眼底病是不可逆盲的首位病因，其患者占到了全部致盲眼病患者的 54. 7%，該病嚴重威脅著(zhù)人類(lèi)的健康和生活質(zhì)量，是世界衛生組織防盲行動(dòng)中的重點(diǎn)。在我國，目前眼底病業(yè)已嚴重威脅人們的眼部健康。降服這一盜竊視力的“元兇”，一直以來(lái)是我國眼科人努力的方向。
在中華醫學(xué)會(huì )眼科學(xué)分會(huì )的領(lǐng)導下，眼底病學(xué)組經(jīng)過(guò)數代人的嘔心瀝血，依托全國各大診治中心和專(zhuān)家、學(xué)者，充分發(fā)揮集體智慧，在解決眼底病這個(gè)我國現階段重大公共衛生問(wèn)題方面取得顯著(zhù)成果，形成了集預防、篩查、早期治療、改善生活等多領(lǐng)域一體化的防治體系，并在基礎研究、基礎轉化、臨床應用方面取得了不菲的成績(jì)。
路漫漫，在防治眼底病的征途上我們還有許多路要走，還有許多事要做：地域性診治水平的差異、多中心合作的缺乏、相關(guān)診療規范的不足等，均是亟待解決的問(wèn)題。本文將分析我國眼底病研究現狀、存在問(wèn)題，探討未來(lái)進(jìn)一步發(fā)展的方向。
一、現狀與問(wèn)題
糖尿病視網(wǎng)膜病變 (diabetic retinopathy，DR) 是最常見(jiàn)的眼底血管性疾病，在目前和今后相當長(cháng)的時(shí)間內，其都將是眼底病臨床和基礎研究的熱點(diǎn)和難點(diǎn)。隨著(zhù)研究的深入，發(fā)現全身危險因素的控制將有助于延緩 DR 的發(fā)生和發(fā)展，目前對于 DR 的防治已經(jīng)從單一眼科治療轉向整體治療。
在臨床流行病學(xué)方面，利用遠程醫療和自動(dòng)分級系統實(shí)現 DR 社區篩查和早期綜合防控，將是未來(lái)研究的重點(diǎn)，而尋找 DR 發(fā)生、發(fā)展的早期預警生物學(xué)標志物和指標，也將是探索的重點(diǎn)之一。通過(guò)有效的篩檢途徑早期發(fā)現、計算機軟件技術(shù)輔助快速讀片、有效控制血糖和血壓的早期干預以及研發(fā)延緩病變發(fā)生進(jìn)展的藥物，才是防控 DR 更有效的途徑。
影像采集是眼科，尤其眼底病臨床工作的基礎。多光譜眼底成像、Enface OCT 和 OCT 血管成像等新技術(shù)已成為臨床最新亮點(diǎn)。多種設備和技術(shù)的融合以及檢查結果的相互印證，將是臨床診斷的又一發(fā)展趨勢。綜合影像和功能檢查技術(shù)在各種眼底病診斷中的應用，同時(shí)可加深對疾病本質(zhì)的全面認識。
如何有效利用各種影像檢查技術(shù)的優(yōu)勢，無(wú)創(chuàng )、簡(jiǎn)便、快捷，以最低成本和代價(jià)獲取有助于疾病診斷的基本、可靠信息，逐步建立中國人自己的生理學(xué)標準，仍是值得臨床醫師不斷思考和不斷解決的重大課題。
面對越來(lái)越多的新設備、新技術(shù)，在臨床工作中如何從信息采集、儲存、分析、報告等方面規范操作，提高應用質(zhì)量和診斷水平，使檢查、診斷結果可真正滿(mǎn)足“同認互認”的要求，是目前眼底病影像檢查診斷領(lǐng)域面臨的一個(gè)重大問(wèn)題。
隨著(zhù)我國社會(huì )人口的老齡化和心腦血管疾病的低齡化，AMD 和亞洲人群高發(fā)的脈絡(luò )膜息肉樣變性（polypoidal choroidal vasculopathy，PCV）成為近年來(lái)的臨床研究熱點(diǎn)。對 PCV 的正確診斷，并與隱匿性脈絡(luò )膜新生血管、中心性漿液性脈絡(luò )膜視網(wǎng)膜病變等疾病的鑒別診斷并非易事。
近年來(lái)對于 PCV 認識已經(jīng)有了長(cháng)足進(jìn)步，光動(dòng)力療法及抗新生血管藥物的單獨或聯(lián)合治療，成為目前治療 PCV 主要手段。隨著(zhù)新型抗 VEGF 藥物上市，對于治療新生血管性 AMD，如何合理選擇不同類(lèi)型藥物？如何通過(guò)個(gè)性化治療提高治療效果？如何選擇適合我國國情的治療方案？這些問(wèn)題值得深入探索。
更為重要的是，對于防治占 AMD 患者 90% 的干性 AMD，依然有很多問(wèn)題尚未解決，基礎與臨床研究有待進(jìn)一步加強。在 AMD 和 PCV 相關(guān)基因的研究中，我國漢族人群中補體因子 H 相關(guān)蛋白、ARMS2/HTRAI 基因等研究有了一定突破，但具體關(guān)聯(lián)基因的發(fā)病原因仍有待進(jìn)一步深入探討。
在該領(lǐng)域中，還需對 RB 和 ROP 的國際分期和治療規范、改變認識誤區、提高早期診斷率、新型治療藥物的應用以及合理掌握選擇性眼動(dòng)脈化學(xué)治療 RB 的適應證等我國目前兒童眼底病診治存在的問(wèn)題展開(kāi)更為深入的研究。
在眼科新藥臨床試驗方面，準確的評價(jià)研究是基礎，功能學(xué)和形態(tài)學(xué)的定量結果是評估及隨訪(fǎng)疾病發(fā)展的主要依據。當新藥物或新療法需要在較大范圍驗證其有效性和安全性時(shí)，單個(gè)醫療中心是難以實(shí)施整個(gè)驗證工作，需要進(jìn)行多中心臨床試驗。在多中心藥物臨床試驗中，影像資料的定性和定量評估需要依托于第三方影像資料評估平臺。
在國家十二五“重大新藥創(chuàng )制”科技重大專(zhuān)項課題資助下，已建成國內首家眼底病新藥臨床評價(jià)研究平臺，形成了國際上首個(gè)具有自主知識產(chǎn)權、符合亞洲人群，尤其我國人群病理學(xué)特征的眼底病新藥臨床試驗形態(tài)學(xué)數據評價(jià)平臺。
目前以此為主體，正在建設以眼底影像資料分析平臺為主體，以數據管理統計分析平臺和人體生物醫學(xué)倫理平臺相輔的綜合性轉化醫學(xué)平臺，以期快速全面實(shí)現研究成果轉化。
臨床約 2/3 致盲性眼病與新生血管或炎癥反應有關(guān)，如黃斑變性、葡萄膜炎等。目前臨床針對這類(lèi)疾病，主要采取全身給藥或玻璃體腔注藥等方法進(jìn)行干預。然而，由于血一眼屏障的存在，大分子類(lèi)藥物很難穿透眼部各層組織，在眼內達到足夠的藥物濃度，并且外源性大分子藥物易對眼部組織造成免疫損傷。
因此，尋找無(wú)創(chuàng )和微創(chuàng )給藥方法，研究和發(fā)現具有生物學(xué)活性、組織穿透性強、毒副作用小的小分子藥物，對于眼部疾病的診療具有重要意義。生物肽藥物分子小，結構簡(jiǎn)單；免疫原性小，誘發(fā)宿主免疫反應的可能性低；在靶向穿透眼部組織方面更具優(yōu)勢。這些特點(diǎn)使生物肽藥物在眼科臨床的應用具有潛在優(yōu)勢。
二、工作重點(diǎn)
針對目前眼底病致盲危害，我國眼底病未來(lái)工作的重點(diǎn)：
(1) 提高我國臨床研究水平與協(xié)作能力，建立我國眼底病臨床研究協(xié)作網(wǎng)絡(luò )和網(wǎng)站，探索開(kāi)展我國多中心臨床研究的新方法、新模式，利用循證醫學(xué)的思想和方法促進(jìn)眼科學(xué)臨床水平向更高發(fā)展；
(2) 基于眼科影像技術(shù)發(fā)展現狀，未來(lái)將在開(kāi)展我國眼底病臨床資源配置調查基礎上，規范眼底病影像檢查、數據采集、評價(jià)等技術(shù)，建立操作、采集、判定規范；
(3) 以常見(jiàn)病和核心病種為目標，在已經(jīng)建立的“AMD 臨床診療路徑”的基礎上，通過(guò)組織相應專(zhuān)家組，結合目前激光治療技術(shù)和抗新生血管藥物研究的進(jìn)展，制定適合我國國情的常見(jiàn)眼底病的臨床路徑和臨床診斷、治療規范，提高基層眼底病診療水平，規范眼底病診療過(guò)程；
(4) 在開(kāi)展相關(guān)艱底病臨床流行病學(xué)調查的基礎上，促進(jìn)我國目前國情下眼底病防控策略，形成診治與研究方向共識，構建包括 DR、AMD 等眼底疾病防治網(wǎng)絡(luò )；
(5) 通過(guò)設立兒童眼底病專(zhuān)題研討和培訓班等方式，加強基層兒童眼底病醫師培訓，并與其他學(xué)組緊密合作，建立兒童眼病篩查網(wǎng)絡(luò )和多中心臨床合作研究，同時(shí)加強開(kāi)展國際合作交流，提高我國兒童眼底病早期診斷和治療水平；
(6) 探索建立符合我國國情的眼底病慢病社區干預模式和樣板社區，積累經(jīng)驗，逐步推廣，將慢病從“治”為主的模式轉向“防”的模式。這些工作的完成將為我國眼底病工作開(kāi)展提供可靠有效的數據，為提高我國眼底病總體診治水平奠定基礎，也將為世界眼底病發(fā)展提供中國的學(xué)術(shù)貢獻。
三、未來(lái)展望
黨的十八屆三中全會(huì )提出了深化醫藥衛生體制改革的重要決定，聚焦人民的健康問(wèn)題，防治慢性病、提高治愈率成為衛生工作的重點(diǎn)。隨著(zhù)我國社會(huì )和經(jīng)濟發(fā)展，眼底病已成為新時(shí)期我國重大的公共衛生問(wèn)題。
我們眼科人必須聚焦主要問(wèn)題、重大問(wèn)題，承前啟后，在老一輩人的工作基礎上，凝練形成新的攻關(guān)目標：降低我國眼底慢性病的致盲率；緩解慢性病高發(fā)難治、藥害嚴重、醫療費用高居不下的矛盾；解決眼底病診治中理念、技術(shù)、藥物、裝備等自主創(chuàng )新等關(guān)鍵醫學(xué)問(wèn)題；解決少數民族地區、西部貧困地區、邊遠山區的眼底病、兒童眼底病基本診療設備配置和培訓，滿(mǎn)足上述地區眼底病診治基本需求。
圍繞攻關(guān)項目，我們要針對眼底病診治中的重大科學(xué)問(wèn)題，加強與基礎學(xué)科合作，開(kāi)展全國范圍多中心臨床研究，發(fā)揮全國眼底病醫師和全體眼科醫師的積極性和集體智慧，形成團結協(xié)作、共同分享、共同發(fā)展的合作模式，緊密?chē)@為老百姓服務(wù)和醫學(xué)科學(xué)創(chuàng )新發(fā)展兩大核心問(wèn)題，逐步健全我國眼底病診治規范，提高防治水平，加快推進(jìn)重特大疾病和罕見(jiàn)病的診治與研究，從而提高我國眼底病整體水平，提升我國眼科的國際影響力。
今后的工作任重而道遠，我們將開(kāi)展我國眼底病臨床資源配置調查和流行病調查，召開(kāi)我國眼底病防治策略研討會(huì )，制定新時(shí)期我國眼底病防盲指南，確定部分致盲性眼底病為核心病和建立核心病種研究中國專(zhuān)家協(xié)作組。目標已經(jīng)明確，相信在眼科學(xué)分會(huì )的領(lǐng)導下，在全體眼科同仁的共同努力下，在眼底病領(lǐng)域我們會(huì )發(fā)出自己的“中國音”，成為人民群眾的眼底健康守衛者。
文章摘自《中華眼科雜志》2014 年 11 月第 50 卷第 11 期 P801-802
文章作者：許迅
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