轉自：尖峰眼科公眾賬號
本文由褚濤特約授權
褚濤，男，52歲，副主任醫師，副教授。從事眼科臨床、教學(xué)工作27年。畢業(yè)于哈爾濱醫科大學(xué)，曾就職于齊齊哈爾醫學(xué)院一附院、無(wú)錫三院，愛(ài)爾眼科，現就職于上海新視界眼科醫院白內障專(zhuān)科主任。工作近30年，在臨床中曾經(jīng)參加各個(gè)專(zhuān)業(yè)的學(xué)習和工作。見(jiàn)證了白內障手術(shù)技術(shù)發(fā)展、變遷和進(jìn)步，經(jīng)歷了從“囊內→囊外→ECCE→超乳→飛秒激光＋超乳”的發(fā)展歷程。
近7~8年來(lái)主要從事白內障超聲乳化方面的工作。完成超乳手術(shù)3萬(wàn)多例，既積累了比較豐富的臨床手術(shù)成功經(jīng)驗，也基本上經(jīng)歷過(guò)了所有手術(shù)意外和并發(fā)癥的著(zhù)急、上火、煎熬和折磨。
曾經(jīng)發(fā)表論文數十篇，近些年更注重臨床實(shí)戰經(jīng)驗的總結。
大家好，很高興又和大家見(jiàn)面了。今天的課比較簡(jiǎn)單，采用問(wèn)答式方式，請大家積極參與！
YAG激光原理您懂嗎？不懂請去看書(shū)本。呵呵！
您會(huì )打YAG激光嗎？
如果您是大牌專(zhuān)家、教授、主任，您會(huì )理直氣壯地說(shuō)：我會(huì )。并對我的問(wèn)題不屑一顧或嗤之以鼻。
如果你是年輕醫生，您更是對我不服氣，也會(huì )說(shuō)：我也會(huì )。并認為我是瞧不起您！你們醫院的YAG激光誰(shuí)打？大專(zhuān)家、主任、教授、年輕醫生、進(jìn)修醫生、研究生、博士生、技師？
無(wú)論你是誰(shuí)，白內障術(shù)后都會(huì )有部分病人會(huì )出現后發(fā)障和輕重不等的前囊皺縮綜合癥。YAG激光在臨床中主要應用在什么方面？一、后發(fā)障：YAG激光最常用在這個(gè)疾病的治療中。
你打YAG激光的時(shí)候將人工晶體打壞過(guò)嗎？在人工晶體光學(xué)區上面打過(guò)麻點(diǎn)嗎？你敢保證一個(gè)YAG激光打下來(lái)，人工晶體上一個(gè)點(diǎn)也不會(huì )受到損壞嗎？我想沒(méi)有一個(gè)人敢說(shuō)你打YAG激光，敢保證人工晶體光學(xué)區上面一個(gè)點(diǎn)都沒(méi)有損傷過(guò)。我自己不敢保證，也保證不了。
你讀過(guò)關(guān)于YAG激光對人工晶體損害后，患者視覺(jué)質(zhì)量（包括：視覺(jué)敏感度、眩光等）受到什么影響的文章、發(fā)表過(guò)的研究論文嗎？ 如果您或者您的學(xué)生敢做這方面的研究，那么您不被患者和家屬罵死、打死，也要被告個(gè)半死。如果病例來(lái)自外院的醫生，你的研究也會(huì )把那個(gè)醫院、那個(gè)醫生害個(gè)半死。呵呵！所以YAG激光對人工晶體中央光學(xué)區損傷后，對視覺(jué)質(zhì)量到底有什么影響，我們自己也不知道，或者說(shuō)心知肚明就可以了。怎么打YAG激光？是像蠶食一樣從中心往周邊打？還是在周邊打一圈，將混濁的后囊膜像截開(kāi)郵票一樣，直接打下來(lái)一個(gè)圓片？
我的觀(guān)點(diǎn)：由中心向外周打不足取。假如傷到人工晶體，正好傷到瞳孔正中區域的光學(xué)區，更容易使視覺(jué)質(zhì)量受到影響。而且有的人喜歡像蠶食一樣將后囊膜打碎，擊射的點(diǎn)數多，誤傷晶體的幾率大，且需要能量大，反應重，擊碎的碎屑容易堵塞房角，造成繼發(fā)青光眼的發(fā)生。后囊上打多大的孔更好？更合適？
我們經(jīng)?？吹接械尼t生用YAG激光在后囊膜正中央打了一個(gè)直徑2.0~2.5mm大小的小孔，有的時(shí)候在正常大小瞳孔的時(shí)候，都可以看到后囊擊開(kāi)孔的邊緣。我猜測在暗處或者夜晚，當瞳孔散大的時(shí)候，患者的視覺(jué)質(zhì)量可能會(huì )受到影響。
我喜歡像截開(kāi)郵票一樣，將混濁的后囊膜直接打下來(lái)一個(gè)圓片，打下來(lái)的后囊膜可以在玻璃體腔沉下去，并發(fā)生攣縮，對眼睛沒(méi)有任何影響。切開(kāi)的擊射點(diǎn)以距離人工晶體邊緣1.2~1.5mm為宜。由于人工晶體直徑大多為5.75~6.25mm，故打開(kāi)直徑在4.5~5.0mm 左右，后囊擊開(kāi)孔緣距離人工晶體光學(xué)區緣0.5~0.75mm左右，以周邊還有一圈后囊膜壓住人工晶體光學(xué)區為易。有的人認為打開(kāi)的孔過(guò)大，晚上可能會(huì )有眩光反射。我認為正常的生理性的瞳孔大小和光反應，應該不會(huì )有太大的影響。
第一個(gè)擊射點(diǎn)在哪里？是順時(shí)針打？還是逆時(shí)針打？是自上往下打？還是至下往上打？是自左往右打？還是自右往左打？還是隨意隨機打？最后一個(gè)擊射點(diǎn)在哪里？我喜歡采取對角線(xiàn)方向點(diǎn)狀截開(kāi)，因為后囊膜在對角線(xiàn)方向有張力容易打開(kāi)。我常用的方法是：首先2、4個(gè)點(diǎn)，再6、8個(gè)點(diǎn)單脈沖擊開(kāi)后囊膜，再把左右兩側連接處擊開(kāi)，保留最上面和最下面的一個(gè)連接點(diǎn)。再根據具體情況個(gè)，用一個(gè)脈沖的激光快速擊開(kāi)上下兩個(gè)連接點(diǎn)，將囊膜片打落下來(lái)。
如果后囊膜混濁的不均勻。有的地方增殖機化的明顯，那么可以先打開(kāi)厚的地方，留下薄的地方最后打開(kāi)。最后擊斷最上面一點(diǎn)還是最下面一點(diǎn)那? 沒(méi)有那么絕對要求，但是你如果細心觀(guān)察一下，有的[個(gè)別情況]是：如果患者年輕一些，玻璃體沒(méi)有安全液化，可以先擊斷下方，后囊膜片像門(mén)簾一樣垂下來(lái)吊掛在人工晶體后方，然后再擊斷上方。如果先打斷上面，囊片可能會(huì )翻轉落入下后方，造成最后一點(diǎn)難打。如果患者年齡很大，玻璃體液化或玻切術(shù)后的患者，最好先擊開(kāi)上方，然后擊斷下方。因為水的浮力作用，擊開(kāi)上方的連接處，囊膜片像海底的水草一樣向上漂浮，再最后打斷下方的連接處，比較容易。如果先打斷下面，囊膜片可能會(huì )翻轉飄向上后方，造成最后一點(diǎn)難打。
用多大能量？怎樣打更安全？更合理？眾所周知，能量越大，爆破點(diǎn)向周?chē)臎_擊波越強，爆破點(diǎn)波及到的范圍也越大，對人工晶體誤損傷的可能性也越大。但是我喜歡采用能量偏大，選取能量5mj/脈沖，激光焦點(diǎn)瞄準在人工晶體后面的玻璃體腔內一點(diǎn)點(diǎn)的位置擊射，靠每次爆破能量的沖擊波，將緊貼人工晶體光學(xué)部的混濁后囊膜震蕩擊開(kāi)一個(gè)圓孔，對人工晶體更加安全。單個(gè)脈沖能量越大，震蕩擊開(kāi)的圓孔越大。即使誤傷到人工晶體，也是在人工晶體的周邊區域，對視覺(jué)質(zhì)量影響不大。
但是能量越大，離網(wǎng)膜越近，越容易引起網(wǎng)脫，有許多醫生也認可這個(gè)觀(guān)點(diǎn)。包括我自己，應用YAG激光治療過(guò)很多病例，記得有3例病例，激光2~3周左右后，2例出現網(wǎng)脫，1例出現黃斑裂孔，病人都是高度近視。我猜想是不是高度近視，玻璃體液化，水對激光能量的緩沖差，傳導強所至。我一般是5mj/脈沖,每例患者16~30個(gè)脈沖，總能量在80~150mj左右。
九月份在西湖國際白內障高峰論壇上，肖揚主任《飛蚊癥與激光玻璃體消融術(shù)》的講座里面提到，他每例患者也是3~5mj/脈沖,要打20分鐘左右?？偰芰吭?00~1000mj，而且是直接打到玻璃體里面，離網(wǎng)膜更近。文獻報道：網(wǎng)脫發(fā)生率也并不是很高。與其相比，我們能量用的要小得多。所以我覺(jué)得網(wǎng)膜自身的健康狀況也是一個(gè)因素。激光治療之前，眼底可能就已經(jīng)不太好了，可能已經(jīng)有視網(wǎng)膜變性等病變了，YAG激光治療可能是一個(gè)誘因或者是偶然的巧合。我們不能因噎廢食，需要治療的病例，還是要打YAG激光的。只是打激光之前，需要術(shù)前談話(huà)簽字，并常規做B超檢查，有條件再做一下OCT檢查，看看視網(wǎng)膜的情況，有沒(méi)有網(wǎng)脫和眼底病變造成對視力的影響。高度近視尤其注意。打完YAG激光以后，患者的飛蚊癥會(huì )更加明顯，有的患者不理解，心情緊張擔心，第二天來(lái)找你吵鬧的情況也有。怎么辦？我打印了一張紙條，打YAG激光之前交給患者，可以使得患者有一些心理準備和理解，減少一些麻煩。
二、前囊皺縮綜合癥：
前囊下上皮細胞轉化為成纖維細胞，最終在前囊膜下增殖為纖維環(huán)。有的患者會(huì )增殖皺縮的非常嚴重，將撕囊口牽拉縮小到1~2 mm，甚至閉鎖。特殊的高危人群：糖尿病、視網(wǎng)膜色素變性、青光眼、青光眼術(shù)后，虹膜炎、全葡萄膜炎、內眼手術(shù)后、高度近視、外傷性懸韌帶部分斷裂、不明原因的懸韌帶松弛癥、年輕人等。這已經(jīng)得到了共識，并在最近幾年的很多學(xué)術(shù)會(huì )議上常有報道。怎么辦？（第一點(diǎn)）我的觀(guān)點(diǎn)是預防為主： 1、前囊拋光：我在上一次《前后囊拋光方法和技巧》那個(gè)講座里面講過(guò)了，前后囊膜拋光處理的患者，術(shù)后基本上可以控制或者說(shuō)消除明顯的前囊皺縮綜合癥的發(fā)生。
2、對高危人群定期隨訪(fǎng)：特別是術(shù)后2周~3個(gè)月之間的多次隨訪(fǎng)，更要及時(shí)，做到早發(fā)現早治療。這個(gè)問(wèn)題最近幾年已經(jīng)得到明顯的認識和重視了。我曾經(jīng)有過(guò)一個(gè)視網(wǎng)膜色素變性患者，白內障術(shù)后3周，撕囊口就皺縮到1~2mm，發(fā)展非常之快。3、輕、中度前囊皺縮綜合癥，可以YAG激光治療； 4、如果增殖膜非常厚，只有手術(shù)；如果增殖膜非常厚，YAG激光打不開(kāi)了，只有用手術(shù)方法剪除了。手術(shù)之前，可以用YAG激光先打開(kāi)一個(gè)或幾個(gè)點(diǎn)或缺口，這樣手術(shù)更加好操作，更容易剪除前囊皺縮環(huán)。（第二點(diǎn)）我還是建議隨訪(fǎng)為主，對高危人群早期密集隨訪(fǎng)，如果發(fā)現早期皺縮增殖，或有皺縮傾向，需要及時(shí)用YAG激光切開(kāi)松解，這也是我的（第三個(gè)）觀(guān)點(diǎn)。幾天前在一個(gè)全國白內障群里面，關(guān)于出現前囊皺縮綜合癥的病例，或者出現前囊皺縮綜合癥傾向的病例，是早起打激光還是觀(guān)察等待？等到病情加重以后再打激光？這些問(wèn)題還進(jìn)行過(guò)討論。我的觀(guān)點(diǎn)是：打YAG激光越早越好。越早，前囊皺縮越輕，囊袋和懸韌帶被牽拉的程度越小，還沒(méi)有出現副損傷。不要等到前囊皺縮加重，并發(fā)癥出現了再補救性地打激光。而且前囊增殖膜越薄，YAG激光所用的能量越低，反應越輕，激光的副損傷也越小。需要說(shuō)一點(diǎn)，前囊下上皮細胞呈白色增殖膜，其前囊膜還是透明的，只是下面的增殖膜牽拉將其拉成很小的孔，并可能牽拉造成部分懸韌帶被拉斷。YAG激光怎么樣打開(kāi)前囊皺縮環(huán)?我的方法選擇盡量少的3~6條切口，先預切開(kāi)幾個(gè)切口的腹部，保留皺縮口邊緣一點(diǎn)點(diǎn)連接，最后再快速擊斷幾個(gè)連接點(diǎn)。否則當完全切開(kāi)一側的時(shí)候，力量不平衡以后，另一側的收縮將增殖皺縮環(huán)拉向周邊，再加上激光刺激虹膜，瞳孔可能會(huì )縮小遮擋，這次就不能夠完成治療了。（部分病例圖片，黃線(xiàn)代表切開(kāi)部位，紅色點(diǎn)代表最后一次爆破點(diǎn)）
（最后一張圖片就是由于YAG激光刺激虹膜，造成瞳孔縮小遮擋）有的時(shí)候可以看到透明的前囊膜被打開(kāi)，增殖攣縮的機化膜分離或截斷飄起落入房角或虹膜后方。如果反應不重，我認為不需處理，只局部滴激素和降眼壓的眼藥水觀(guān)察就可以。有時(shí)候YAG激光后，前房大量碎屑濺起飄落阻塞房角，將會(huì )出現繼發(fā)青光眼。建議術(shù)前要考慮全面，需要談話(huà)，做好前房穿刺的可性和術(shù)前準備，包括結膜囊抗炎。如果打完激光后，發(fā)現有大量的碎屑濺起飄落，應及時(shí)做前房穿刺沖洗，患者會(huì )很平靜。如果出現繼發(fā)青光眼癥狀后再談話(huà)，再進(jìn)行前房穿刺沖洗，治療上顯得被動(dòng)，患者和家屬也會(huì )有意見(jiàn)。三、激光虹膜根切術(shù)也是臨床常用的治療：由于虹膜有色素，吸收能量較多，故能量勿需太大。位置也不要求一定要位于極其周邊近房角處。如果有出血和色素飄起，遮擋視野，可用前置鏡壓迫眼球止血，建議停1~2天，吸收后再打，有的時(shí)候不慎傷及角膜內基質(zhì)層，也勿需擔心害怕，一般1~2天角膜會(huì )恢復，第二次打的時(shí)候需要注意。再次強調：打的方位一定要在上下方眼瞼遮擋處，如果在瞼裂處，可能會(huì )對視力造成影響！經(jīng)?？吹接械尼t院、有的醫生把虹膜根切口還是打在瞼裂方位處。
今天下午1點(diǎn)半，我們群中由周山醫生提出了一個(gè)病例，很多醫生發(fā)表了討論意見(jiàn)。我也認為這是白內障術(shù)后炎癥滲出造成的瞳孔阻滯所引起的繼發(fā)性青光眼病例。
我只提出一點(diǎn)，手術(shù)分離開(kāi)粘連，打通前后房交通，眼壓可能會(huì )馬上降低下來(lái)。但是由于手術(shù)刺激，可能在第二天會(huì )更加激惹出更多的炎癥滲出，造成再次阻滯發(fā)生。這就是下面我要講的第四點(diǎn)------四、特殊情況白內障人工晶體植入術(shù)后，瞳孔緣與后方人工晶體發(fā)生360度后粘連，或者瞳孔區出現滲出膜，瞳孔阻滯，繼發(fā)青光眼。如糖尿病、葡萄膜炎、視網(wǎng)膜色素變性、玻切+人工晶體植入術(shù)后等高危人群。由于術(shù)后葡萄膜炎反應強烈，在術(shù)后幾天到十幾天中的某一天，患者突然出現頭疼、惡心、嘔吐、視力下降，出現青光眼的癥狀，急診來(lái)院。此時(shí)角膜水腫呈霧狀，瞳孔區可見(jiàn)滲出膜，瞳孔閉鎖，整個(gè)虹膜前膨隆，前房消失或幾近消失，周邊房角關(guān)閉，眼壓T+3 ~T+4。怎么處理？常規降眼壓處置：局部滴，口服，靜滴，阿托品擴瞳。 藥物治療效果如何那？瞳孔紋絲不動(dòng)，眼壓居高不下，患者痛苦萬(wàn)分，你也心急如焚！您應該遇到過(guò)這種情況。我在臨床中也遇到過(guò)這種情況?？偨Y下來(lái)，所有藥物治療這些方法，效果均欠佳或者說(shuō)沒(méi)什么大用。因為這種情況的發(fā)生機理就是瞳孔被滲出膜阻滯，房水循環(huán)途徑被阻斷所致，根本原因沒(méi)解除，不可能緩解。怎么辦？應該用YAG激光打開(kāi)前后房通道，疏通房水流出通道，降低眼壓，爭分奪秒搶救視力。但此時(shí)角膜水腫很重，前房組織隱約可見(jiàn)，怎樣才能將有效的激光能量打進(jìn)去？1、表面滴50%葡萄糖，高滲脫水，但效果甚微。 2、必要時(shí)，刮掉一點(diǎn)你要擊射部位前面水腫的角膜上皮。 3、加大激光能量。YAG激光擊射的部位：虹膜周邊部？虹膜腹部？瞳孔領(lǐng)和滲出膜交界處？滲出膜中央區？為什么？您打過(guò)嗎？效果如何？哪個(gè)地方最安全？哪個(gè)地方效果更好？哪個(gè)地方遠期效果更好？遺憾的是這方面的資料照片我沒(méi)有保留下來(lái)，只好P了一張圖比喻一下。
有人認為應該打在虹膜腹部或周邊（紅色或者粉色的標記點(diǎn)），當打開(kāi)后，房水流入前房，前房形成建立，房角開(kāi)放，眼壓降低?？墒堑诙?，虹膜擊開(kāi)口又被炎癥滲出物阻塞，眼壓又升高。而且激光打的越多，反應越重，如果打在瞳孔滲出膜與瞳孔領(lǐng)交界處（綠色標記點(diǎn)），情況與上述相仿。當瞳孔緣與后方人工晶體發(fā)生360度后粘連，造成瞳孔阻滯，但人工晶體表面沒(méi)有滲出膜時(shí)，也只有打在虹膜腹部（紅色的標記點(diǎn)），解決前后房的交通。我經(jīng)過(guò)數例觀(guān)察治療，發(fā)現此時(shí)大部分病人瞳孔區都有滲出膜存在并前移，我認為打在瞳孔滲出膜正中央處最安全，效果最好。我們可能擔心，瞳孔后面就是人工晶體，激光是不是會(huì )傷到人工晶體？其實(shí)大可不必擔心，因為此時(shí)，瞳孔閉鎖，虹膜組織和瞳孔區的滲出膜在后房的高壓力下向前膨隆，明顯突起，離人工晶體表面很遠，UBM檢查應該會(huì )支持我的觀(guān)點(diǎn)并幫助我們鑒別。此時(shí)選在瞳孔滲出膜的正中央，用一個(gè)脈沖擊開(kāi)，打開(kāi)前后房交通，解決房水流通問(wèn)題，如果需要，可以再用1~2個(gè)脈沖擴大擊開(kāi)口。
一定注意：用一個(gè)激光脈沖，將瞳孔正中央的滲出膜打開(kāi)一個(gè)小洞就可以了。一定不要過(guò)多，盡量不要補打激光。并且不要靠近瞳孔領(lǐng)的虹膜組織，否則激光刺激虹膜組織，反應加重，重新滲出，阻塞切口。當打開(kāi)后，眼壓降下來(lái)，眼睛病情平穩，局部滴激素眼藥水，瞳孔區的滲出膜會(huì )慢慢的逐漸地吸收，一般3~4周左右吸收。盡量不要再用激光過(guò)多的擊打刺激，靠其自然慢慢地吸收為好。
五、人工晶體表面陳舊性滲出沉積物清除：
白內障術(shù)后由于炎癥反應，人工晶體表面可能會(huì )有滲出物沉積附著(zhù)，對術(shù)后病情穩定3個(gè)月~半年以上的患者，可以用YAG激光清除。方法為：激光聚焦點(diǎn)在人工晶體光學(xué)區前部，采取一個(gè)高能量激光脈沖爆破，靠激光爆破向周?chē)a(chǎn)生的沖擊波，把人工晶體表面的滲出沉積物震蕩清除下來(lái)。只要激光焦點(diǎn)應用正確，一般不會(huì )傷及人工晶體光學(xué)區的，非常安全。只是注意不要干擾虹膜組織。
六、YAG激光玻璃體消融術(shù)、YAG激光在青光眼術(shù)后結膜下斷線(xiàn)術(shù)中的應用：這里不多談了我這方面經(jīng)驗不多。
七、其它還有什么，請大家想一想，我也想不起來(lái)了：以上是我的臨床經(jīng)驗總結，不知道是否都正確，只是一點(diǎn)臨床實(shí)戰經(jīng)驗，供大家參考和討論！感謝莊鵬主任、肖揚主任給我提供的幫助！
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