作者：瞿佳教授 溫州醫科大學(xué)附屬眼視光醫院
根據世界衛生組織2010年的報告和最新的相 關(guān)文獻報道,全球視力損害(包括盲與低視力)人群 數量約為2.85億,其中約90%生活在經(jīng)濟欠發(fā)達 國家。我國視力損害人群數量約為7450萬(wàn),患 病率為5.54%。全球視力損害的最主要原因為未 矯正的屈光不正,約占42%。
在教育和經(jīng)濟發(fā)達地區,學(xué)生近視眼數量以快 速發(fā)生和發(fā)展的勢態(tài)極速上升,尤其在我國,學(xué)生近視眼在相應人群中所占比例已經(jīng)高達65%。隨著(zhù)信息獲取載體的變化,視覺(jué)疲勞、雙眼視覺(jué)協(xié)調問(wèn)題 等功能性眼病問(wèn)題也開(kāi)始突顯,各種特定的視覺(jué)需求也隨著(zhù)人們教育水平的提高和工作需求應運而生,新的臨床診治技術(shù)使臨床對視覺(jué)功能及其康復有了新的更為復雜的認識,如屈光手術(shù)后功能性視覺(jué)問(wèn)題、低視力康復所涉及的社會(huì )問(wèn)題等。
在眼視光學(xué)學(xué)術(shù)領(lǐng)域,我國在諸多方面的研究水平已進(jìn)入國際先進(jìn)行列,如近視眼基礎研究、屈光不正的流行病學(xué)調查等。在我國基礎研究與臨床應用研究的融合交錯,呈現出學(xué)術(shù)特色,如屈光手術(shù)的視覺(jué)質(zhì)量研究、成像技術(shù)在臨床眼病診治機制研究中的應用等。與視覺(jué)和社會(huì )發(fā)展有關(guān)的話(huà)題也開(kāi)始進(jìn)入學(xué)者的探索范疇,如低視力康復等。我國非常重視眼視光學(xué)相關(guān)研究,在國家重大基礎研究項目中,眼科和視覺(jué)科學(xué)領(lǐng)域項目總計9項,其中6項均與視覺(jué)修復或視力康復相關(guān)。
中華醫學(xué)會(huì )眼科學(xué)分會(huì )眼視光學(xué)組一直致力于引領(lǐng)本領(lǐng)域的學(xué)術(shù)研究。在關(guān)注我國相關(guān)研究工作的同時(shí),將努力分析未來(lái)幾年的發(fā)展態(tài)勢,以便把握研究主線(xiàn),更好地探索眼視光和視覺(jué)科學(xué)領(lǐng)域的研究焦點(diǎn),為臨床解決相關(guān)問(wèn)題提供科學(xué)依據。
一、近視眼發(fā)生發(fā)展調控機制研究具有重要意義
我國在全球性近視眼研究領(lǐng)域有一定的影響力和貢獻度,如趙家良、何明光等的有關(guān)眼屈光狀態(tài)和學(xué)生近視眼的流行病學(xué)研究、瞿佳和周翔天等的小動(dòng)物近視眼模型研究、楊智寬等的大動(dòng)物調節功能研究、褚仁遠等的單色光基礎研究等。
在基礎研究方面,溫州醫科大學(xué)附屬眼視光醫院瞿佳、周翔天等近5年主要致力于建立近視眼動(dòng)物模型,并在此基礎上探索近視眼發(fā)生和發(fā)展的相關(guān)物質(zhì)和信號傳遞。建立了以特殊的紅外偏心驗光儀、眼前節OCT和A超等客觀(guān)檢測方法,對小鼠和豚鼠的眼屈光發(fā)育過(guò)程中屈光度數、眼軸長(cháng)度、玻璃體腔深度等參數進(jìn)行有效精準監控的系統,對近視眼動(dòng)物模型的建立和相關(guān)機制研究提供了必要的技術(shù)支撐。發(fā)現了近視眼主要與眼軸延長(cháng)、玻璃體腔加深及鞏膜細胞外基質(zhì)降解有關(guān)。此外,相關(guān)近視眼機制系列研究還有諸多發(fā)現,如光照時(shí)間延長(cháng)對近視眼發(fā)生的作用,多巴胺系統在形覺(jué)剝奪性近視眼和負鏡片誘導性近視眼中的不同作用,膠原表達的表觀(guān)遺傳學(xué)調控作用,cGMP信號通路在形覺(jué)剝奪性近視眼中的調控作用等,結果表明視網(wǎng)膜、脈絡(luò )膜及鞏膜共同參與近視眼的形成機制。復旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫院眼科褚仁遠等的研究主要集中于色覺(jué)與近視眼的關(guān)系,探討了不同波長(cháng)光對屈光功能發(fā)育的影響及其機制。建立了單色光誘導的屈光不正動(dòng)物模型,證實(shí)了色覺(jué)在屈光功能發(fā)育中的作用,并從光感受器細胞光反應敏感性的角度闡釋了色覺(jué)信號的作用機制,初步探討了以光感受器細胞為中心的局部視網(wǎng)膜調控機制,結果表明單色光誘導屈光不正的作用機制可能是色覺(jué)信號和色差引起離焦的交互作用。愛(ài)爾眼科集團的楊智寬等通過(guò)研究發(fā)現不同光譜組成的光照是調控RPE細胞分泌多巴胺的重要因素之一,進(jìn)一步提示光照條件和多巴胺系統在近視眼形成過(guò)程中的作用。同時(shí),他們還建立了近距離工作的靈長(cháng)類(lèi)近視眼模型,發(fā)現長(cháng)時(shí)間持續視近可使恒河猴更易發(fā)生近視眼。
臨床研究證實(shí)了戶(hù)外活動(dòng)與青少年近視眼發(fā)病的相關(guān)性,其可能的機制是在戶(hù)外狀態(tài)下,光譜特性及光照頻率、多巴胺含量等發(fā)生相應變化,從而調控 近視眼的發(fā)生和發(fā)展。這些結論來(lái)源于臨床流行病學(xué)研究信息與初步機制研究結果的互通,推動(dòng)了近視眼基礎研究與臨床科學(xué)的溝通和有效整合。
二、角膜塑形術(shù)降低近視屈光度數和緩解近視眼進(jìn)展的機制亟待探索
角膜塑形術(shù)作為暫時(shí)性降低近視屈光度數的方法之一，在臨床上得到了適度的推廣和應用。為了保證臨床使用的有效性和安全性,眼視光學(xué)組于2012年在《中華眼科雜志》發(fā)布了相關(guān)專(zhuān)家共識, 強調了臨床應用的規范和標準流程。隨著(zhù)鏡片材料的更新、鏡片設計的更科學(xué)化和臨床規范的逐步落實(shí),角膜塑形術(shù)的安全性和有效性得到了基本保障。
自2005年以來(lái),幾項科研設計良好的前瞻性研究從監控眼軸長(cháng)度變化的客觀(guān)角度,均證實(shí)了在角膜塑形術(shù)過(guò)程中,兒童近視眼進(jìn)展得到明顯緩解,這現象在以后的重復性研究中被進(jìn)一步證實(shí)。北京北醫眼視光學(xué)研究中心謝培英等、中山大學(xué)中山眼科中心曾駿文和楊曉等、復旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫院眼科瞿小妹等、溫州醫科大學(xué)附屬眼視光醫院毛欣杰和姜琚等領(lǐng)導的團隊在該領(lǐng)域的臨床研究中做出努力,從不同角度提出和驗證了角膜塑形術(shù)的臨床科學(xué)數據,包括角膜生物屬性的應變規律、鏡片設計與驗配定位和效應、復雜屈光問(wèn)題的有效臨床研究設計等。
雖然臨床研究重復確定了角膜塑形術(shù)具有緩解近視眼進(jìn)展的效應,但目前對于該現象的機制尚不 清楚?，F在及未來(lái)的一段時(shí)間內,有關(guān)機制的研究將聚焦在周邊屈光狀態(tài)相對改變的影響研究及調節相對改變的影響研究。
溫州醫科大學(xué)附屬眼視光醫院呂帆和沈梅曉等從形態(tài)學(xué)和功能性相結合角度,對角膜塑形術(shù)的現象和機制進(jìn)行了探索:(1)通過(guò)極高分辨率臨床成像技術(shù)探索角膜塑形術(shù)過(guò)程中角膜上皮等生物組織的重新分布規律;(2)利用功能性測量方法和形態(tài)學(xué)成像技術(shù),聯(lián)合動(dòng)態(tài)捕獲晶狀體的形態(tài)變化和調節功能,同時(shí)監控視網(wǎng)膜的成像質(zhì)量。該創(chuàng )新探索為角膜塑形術(shù)延緩和控制近視眼發(fā)展的機制研究供了新的途徑。
三、屈光手術(shù)應聚焦視覺(jué)質(zhì)量和手術(shù)安全性
自臨床開(kāi)展屈光手術(shù)以來(lái),手術(shù)技術(shù)已有長(cháng)足 的進(jìn)步。各種角膜屈光手術(shù)均具有操作快捷、術(shù)后視力恢復快、可預測性好等優(yōu)點(diǎn),改良的手術(shù)方式和 個(gè)性化手術(shù)設計也更加適應角膜的生理狀態(tài)。
角膜屈光手術(shù)的基礎研究主要聚焦在眼部的病理改變和生物力學(xué)改變。以?xún)让晒裴t學(xué)院附屬醫院眼科趙海霞等為代表的研究團隊,對負壓吸引后視網(wǎng)膜視神經(jīng)組織結構及亞細胞結構的改變及視網(wǎng)膜功能的變化進(jìn)行了研究,從視網(wǎng)膜中各種生物化學(xué)物質(zhì)改變的角度探索了視網(wǎng)膜損傷的可能和機制。以溫州醫科大學(xué)附屬眼視光醫院王勤美、 包芳軍等為代表的研究團隊,制作出角膜生物力學(xué)模型,探索在屈光手術(shù)各種力量狀態(tài)下角膜生物力學(xué)的改變模式,為角膜生物力學(xué)性能對手術(shù)效果的影響及術(shù)后眼內壓的測量提供了理論依據。溫 州醫科大學(xué)附屬眼視光醫院胡亮等主要從像差與眼壓的關(guān)系,屈光手術(shù)后淚液動(dòng)力學(xué)變化、角膜生物力學(xué)變化、角膜神經(jīng)恢復,角膜瓣制作方式等角度,探 索手術(shù)方式的改良及個(gè)性化手術(shù)的設計,在提高角 膜生物力學(xué)穩定性、減少神經(jīng)損傷方面,做到了手術(shù) 微創(chuàng )性及術(shù)后角膜形態(tài)回歸自然性。
針對矯正視力良好的“健康”眼,接受屈光手術(shù)者對術(shù)后視覺(jué)質(zhì)量的要求無(wú)疑非常高。視覺(jué)質(zhì)量評價(jià)包括像差、眩光、散射等多個(gè)范疇,很大程度上影響患者對手術(shù)的滿(mǎn)意度,因此視覺(jué)質(zhì)量成為屈光手術(shù)最核心的研究焦點(diǎn)。以天津市眼科醫院王雁等、 首都醫科大學(xué)附屬北京同仁醫院北京同仁眼科中心張豐菊等為代表的研究團隊,利用準分子激光系統, 采用非球面像差最優(yōu)化模式和角膜地形圖、波陣面像差引導模式,進(jìn)行個(gè)性化不對稱(chēng)消融,結合多向眼 球跟蹤技術(shù),前瞻性研究屈光手術(shù)后的視覺(jué)質(zhì)量,發(fā) 現了手術(shù)前后角膜形態(tài)及曲率、像差、散射等的變化規律,從而對臨床個(gè)性化角膜屈光手術(shù)進(jìn)行指導,提 高了術(shù)后視覺(jué)質(zhì)量。
自2009年始,我國多個(gè)團隊先后開(kāi)展角膜膠原 交聯(lián)術(shù)治療圓錐角膜和屈光手術(shù)后角膜膨隆,早期結果證實(shí)該技術(shù)安全、可靠、有效。溫州醫科大學(xué)附 屬眼視光醫院陳世豪和王勤美等、解放軍海軍總醫院樊正軍等,研究已交聯(lián)和未交聯(lián)的角膜組織對準分子切削反應的差異,首次發(fā)現對于行角膜膠原交聯(lián)術(shù)后角膜和未行手術(shù)角膜,準分子激光的切削效率不同,角膜膠原交聯(lián)術(shù)后角膜的切削效率降低9.06%;若對角膜膠原交聯(lián)術(shù)后角膜行準分子激光 優(yōu)化切削術(shù),需要對現行的激光切削算法進(jìn)行調整。
四、眼部疾病譜變化致需要加速開(kāi)展功能性眼病研究
除器質(zhì)性眼病外,以視覺(jué)功能低下為表現的功 能性眼部疾患量大面廣,如近視眼、遠視眼、散光眼、 老視眼等,僅以調節功能或輻輳能力降低、雙眼融像存在問(wèn)題的非斜視性雙眼功能異常等相關(guān)眼部疾患為例,目前患病率約為人群的8%,在知識人群中約 為15%,在屈光手術(shù)后人群中約為3%~8%;臨床 癥狀大多為非特異性表現,如眼痛、眼紅、疲勞、視遠 或視近時(shí)看不清等,嚴重影響人們的學(xué)習和工作。 以往由于沒(méi)有眼部明顯的病理改變,人們不太在意 或關(guān)注。隨著(zhù)社會(huì )發(fā)展和教育水平的提高,人們用 眼強度普遍增加,此類(lèi)主訴患者開(kāi)始有醫治訴求。目前各大醫院眼科或眼科醫院已經(jīng)開(kāi)始關(guān)注解決此 類(lèi)臨床問(wèn)題。
視覺(jué)疲勞即由于各種病因致使人眼視物時(shí)超過(guò)其視覺(jué)功能所能承載的負荷,用眼后出現視覺(jué)障礙、 眼部不適或伴有全身癥狀等,以至無(wú)法正常進(jìn)行視作業(yè)的一組癥候群。由于引發(fā)視覺(jué)疲勞的原因眾 多,其臨床癥狀和體征存在諸多非特異性,而各類(lèi)研 究資料所提供的信息又交錯綜合,因此視覺(jué)疲勞概念的提出極具挑戰性。目前我國對于視覺(jué)疲勞的定義、臨床癥狀、病因、發(fā)病機制及診治等均無(wú)統一標準,不同專(zhuān)家從科學(xué)研究的不同角度各持己見(jiàn)。但是視覺(jué)疲勞的現象存在,其發(fā)生率在上升。流行病 學(xué)調查結果顯示,23%學(xué)齡兒童、64%~90%電腦使 用者及71.3%干眼癥患者均有不同程度的視覺(jué)疲 勞癥狀。其原因無(wú)疑與社會(huì )環(huán)境發(fā)生變化相關(guān),如閱讀載體改變、視覺(jué)使用遠超負荷、雙眼平衡協(xié)調等功能問(wèn)題呈現等。
由于視覺(jué)疲勞的定義及其相關(guān)因素研究存在爭議,臨床診斷流程尚未確定,臨床治療水平參差不齊,使得視覺(jué)疲勞的治療效果不明確?；诂F狀,眼視光學(xué)組根據部分專(zhuān)家的多年臨床經(jīng)驗和科學(xué)研究,結合國內外同期的研究成果,總結歸納了對視覺(jué) 疲勞的初步共識,以期為提高對視覺(jué)疲勞的認識提供參考。
溫州醫科大學(xué)附屬眼視光醫院瞿佳等牽頭開(kāi)展了功能性眼病的診治和機制研究,組建了功能性眼病研究的技術(shù)隊伍、臨床監測技術(shù)平臺、視覺(jué)訓練中心等，在調節反應和輻輳功能研究方面，發(fā)現了調節微波動(dòng)與視覺(jué)質(zhì)量關(guān)系、輻輳功能與視覺(jué)訓練關(guān)系、調節反應動(dòng)態(tài)變化與晶狀體形態(tài)變化關(guān)系等。
不少學(xué)者開(kāi)始結合臨床,對視覺(jué)疲勞、近視眼、 閱讀行為等展開(kāi)關(guān)聯(lián)性研究,如復旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫院眼科瞿小妹和薛楓等、溫州醫科大學(xué)附屬眼視光醫院保金華和汪育文等,針對雙眼視覺(jué)中調節輻輳功能異常、兒童閱讀行為對視覺(jué)功能影響、 兒童斜視弱視中的融像功能訓練等、屈光參差的融像問(wèn)題,或以流行病調查方式、或以前瞻性臨床研究方式等進(jìn)行的研究已初具規模。此類(lèi)研究已開(kāi)始涉及提高屈光手術(shù)后的視覺(jué)質(zhì)量,如探索屈光手術(shù)后雙眼平衡重建的過(guò)程等。隨著(zhù)人們對視覺(jué)質(zhì)量要求的提高,功能性眼病問(wèn)題所涉及的范圍將逐步擴大,該領(lǐng)域的研究將具有重要的臨床意義和社會(huì )價(jià)值。
五、低視力康復的臨床工作和研究與社會(huì )發(fā)展息息相關(guān)
早在上世紀90年代初,首都醫科大學(xué)附屬北京同仁醫院北京同仁眼科中心和天津市眼科醫院即在 我國率先開(kāi)展了低視力康復的臨床和研究工作。近5年全國低視力臨床康復工作有了蓬勃發(fā)展。
以溫州醫科大學(xué)附屬眼視光醫院陳潔等為代表的低視力康復團隊,建立了具有一定規模和完整功能的低視力康復中心,人員配置與國際先進(jìn)水平同步,即包括低視力專(zhuān)科醫師、心理學(xué)醫師、康復治療師、護士和社會(huì )公益志愿者在內的綜合性醫療康復團隊。除臨床工作和科學(xué)研究外,同時(shí)開(kāi)展社會(huì )公益、公眾教育、繼續教育培訓等社會(huì )性工作,以突出低視力康復的公益性和社會(huì )性。
福建醫科大學(xué)附屬第二醫院眼科和福州東南眼科醫院聯(lián)合建立了省級低視力康復中心,創(chuàng )建了由 殘疾人聯(lián)合會(huì )、衛生、教育三位一體聯(lián)動(dòng)機制的低視 力康復模式,目前已經(jīng)開(kāi)展了低視力訓練營(yíng)、視力障礙患者流行病學(xué)調查等一系列低視力康復行動(dòng),取 得了良好的效果和廣泛的社會(huì )效益。除福建省政府每年投資300萬(wàn)元人民幣對全省3 000個(gè)低視力患者進(jìn)行中央彩票公益金項目支持外,福建省醫療機 構對每個(gè)低視力患者進(jìn)行評估適配訓練還將得到福 建省殘疾人聯(lián)合會(huì )每人200元的額外財政補貼。國 家衛生和計劃生育委員會(huì )、國家殘疾人聯(lián)合會(huì )都非常重視低視力康復工作,如原國家衛生部“十年百項”項目中即有低視力康復推廣項目。目前,全國至少有154個(gè)單位建立了低視力門(mén)診,低視力學(xué)科在全國各地正迅速發(fā)展。
低視力康復除了從視覺(jué)康復角度進(jìn)行研究外, 低視力患者及其監護人或家庭的教育、社會(huì )對低視力患者的認同、低視力患者的自信自立訓練、兒童低視力患者的學(xué)習和教育等,均值得深入探索和研究, 這些研究和分析的結果將對國家制定防盲治盲方陣 政策具有重要的參考價(jià)值。
原文：中華眼科雜志 2015年1月第51卷第1期
更多新聞?wù)堻c(diǎn)擊：http://www.moviesonlinewatch.net/news/
