轉自《協(xié)和眼科資訊》
12月9日，北京協(xié)和醫院迎來(lái)“Doctor-X手術(shù)公開(kāi)日”2015年第一季的收官之作。董方田教授、陳有信教授、葉俊杰教授、譚柯教授、閔寒毅教授和戴榮平副教授為大家帶來(lái)了精湛的手術(shù)演示，一同暢談玻切手術(shù)的獨到見(jiàn)解。
嚴謹、求精、勤奮、奉獻
想你所想，見(jiàn)你所見(jiàn)！
上午9點(diǎn)，Doctor-X手術(shù)公開(kāi)日活動(dòng)2015年度收官之作正式開(kāi)始。
鐘勇主任首先致歡迎辭，歡迎各位遠道而來(lái)的朋友，不畏霧霾，堅持參加的熱忱之情。
第一臺手術(shù)直播由戴榮平副教授主刀，演示黃斑前膜剝除手術(shù)，陳有信教授實(shí)時(shí)解說(shuō)、答疑，參會(huì )者現場(chǎng)提問(wèn)十分踴躍。
問(wèn)：黃斑前膜手術(shù)是否需要ICG染色？
陳教授答：不一定需要。國外已有研究表明撕除內界膜與否與ERM術(shù)后視力無(wú)關(guān)。但是對某些粘連特別緊的ERM患者，術(shù)中難以判斷前膜是否已經(jīng)剝除干凈，可以利用ICG染色剝除內界膜。
問(wèn)：對于黃斑前膜的患者，周邊玻璃體是否需要切得很干凈
陳教授答：不需要?，F在23G，25G微創(chuàng )玻切對周邊玻璃體擾動(dòng)很小，并不需要把周邊玻璃體切得特別干凈，還可以避免周邊視網(wǎng)膜的醫源性損傷。
問(wèn)：聯(lián)合玻璃體腔注氣是否有利于黃斑前膜患者黃斑水腫的消除。
陳教授答：除非在剝膜過(guò)程中出現黃斑裂孔，否則不需要?？梢赃x擇玻璃體腔注射曲安奈德。在術(shù)前一定要和患者強調，剝除前膜后，黃斑水腫的消退和形態(tài)恢復至少要半年以上，視力的提高更是一個(gè)漫長(cháng)的過(guò)程。
術(shù)后戴教授回到會(huì )議室對手術(shù)進(jìn)行了補充解說(shuō)：這一例患者在切除玻璃體后，發(fā)現前膜基本剝除干凈，其黃斑前膜的成分其實(shí)主要是玻璃體后界膜。剝除內界膜的原因是看到黃斑顳下方有視網(wǎng)膜小皺褶，考慮患者的內界膜也增厚，可能會(huì )影響術(shù)后水腫的恢復。ICG染色用的是5%葡萄糖與0.25%的ICG1:1配比，選擇高糖的原因是其比水重，可以使IC在后極部沉積，染色效果更好。
第二臺手術(shù)，葉俊杰教授主刀，演示巨大黃斑裂孔內界膜移植術(shù)。
問(wèn)：黃斑裂孔手術(shù)填充氣體是選擇空氣還是惰性氣體？
陳教授：應該根據裂孔的大小選擇，小的裂孔可以選擇空氣，對于孔徑大的黃斑孔，建議惰性氣體。
術(shù)后葉教授回到會(huì )議室，和大家分享了巨大黃斑裂孔內界膜移植的手術(shù)經(jīng)驗和研究結果，16例手術(shù)患者在術(shù)后不但裂孔愈合，視力明顯提高，反映黃斑區功能的多焦ERG也顯著(zhù)提高。她還解答了現場(chǎng)觀(guān)眾對手術(shù)的疑問(wèn)：術(shù)中內界膜剝除的范圍是不是越大越好？
葉教授：一開(kāi)始做的10余例內界膜移植患者都是剝除黃斑孔周?chē)?60度的內界膜再進(jìn)行移植，后來(lái)偶然發(fā)現剝除了一個(gè)象限的內界膜后其ILM植片大小正好與黃斑孔大小匹配，這樣的效果也很好。部分剝除內界膜不但可以減少對黃斑區視網(wǎng)膜的操作，還不需要修剪撕下來(lái)的內界膜，術(shù)后裂孔同樣愈合良好。
第三臺手術(shù)，譚柯教授主刀，是一例重度增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變、大片新生血管膜牽拉網(wǎng)脫的病人，手術(shù)中基本涵蓋了所有玻璃體切除手術(shù)的操作。戴榮平副教授對手術(shù)進(jìn)行了解說(shuō)，強調了糖尿病視網(wǎng)膜病變在切除玻璃體后，從視乳頭開(kāi)始剝膜可以提高手術(shù)的效率。增殖膜在血管弓外往往粘連較緊，容易造成醫源性視網(wǎng)膜裂孔，需要耐心細致的操作，必要時(shí)采取雙手剝膜技術(shù)。術(shù)后譚教授和大家分享了手術(shù)過(guò)程的心路歷程。
第四臺、第五臺手術(shù)分別由閔寒毅教授和陳有信教授主刀，都是糖尿病視網(wǎng)膜病變前后聯(lián)合手術(shù)。
問(wèn)：術(shù)中如果發(fā)現周邊部視網(wǎng)膜下液無(wú)法完全吸收，怎么辦？
陳教授答：只要確認無(wú)裂孔，牽拉完全解除，可以保留一部分視網(wǎng)膜下液，術(shù)后下液會(huì )自行吸收，術(shù)后再行抗VEGF或者激光治療。
問(wèn)：某些PDR患者已經(jīng)進(jìn)行了全視網(wǎng)膜光凝和抗VEGF治療，但仍然會(huì )發(fā)生新生血管性青光眼，怎么辦？
陳教授答：發(fā)生NVG的原因是VEGF的濃度過(guò)高，因此還是要繼續抗VEGF治療。有效的激光是VEGF下降的的關(guān)鍵，必須形成有效光斑。另外可以補充進(jìn)行抗VEGF藥物治療。
戴榮平副教授答：這種情況可能與患者的其他因素有關(guān)，如合并其他缺血性因素，如頸動(dòng)脈狹窄。
問(wèn)：PDR患者術(shù)前抗VEGF治療，該如何選擇藥物？康柏西普和雷珠單抗如何選擇？
陳教授答：兩種藥物在國內批準的適應癥都只有AMD，但是雷珠單抗在國外批準了視網(wǎng)膜靜脈阻塞和糖尿病黃斑水腫的適應癥。
術(shù)后閔寒毅教授還和大家傳授非接觸全網(wǎng)膜鏡手術(shù)中角膜保護的絕招：用Duovisc中的Viscoat在角膜表明均勻的涂上薄薄的一層，然后滴2～3滴水，基本1個(gè)小時(shí)的手術(shù)都可以堅持下來(lái)。
第六臺手術(shù)是董方田教授演示VKH黃斑區視網(wǎng)膜下膜取出術(shù)。黃斑下膜的手術(shù)難度很高，風(fēng)險也較大，即使有豐富手術(shù)經(jīng)驗的眼底醫生也大多避而遠之。董方田教授藝高人膽大，手術(shù)構思巧妙，博得了現場(chǎng)陣陣掌聲。
術(shù)后董教授和大家分享了手術(shù)的3個(gè)關(guān)鍵的難點(diǎn)：首先，剪斷下膜的根部十分重要，一定要徹底，這樣才不會(huì )取膜時(shí)造成大的損傷；第二，一定不要用電凝或激光造孔，因為電凝過(guò)的視網(wǎng)膜是燒灼壞死的組織，順應性差，在取下膜過(guò)程中勢必裂孔越來(lái)越大，造成過(guò)多的損傷。直接穿刺造孔，不會(huì )減損視網(wǎng)膜組織，術(shù)后愈合更好。第三，取出下膜之前，一定要確保神經(jīng)上皮、色素上皮和下膜完全分離。
直播手術(shù)在一片掌聲中結束，6臺手術(shù)的實(shí)際用時(shí)僅僅4個(gè)多小時(shí)，充分展現了協(xié)和醫生精湛的技藝。協(xié)和醫院站正好是“Doctor X”2015年的最后一站，諾華公司特別準備的“12.9 Doctor-X完美收官”的蛋糕給現場(chǎng)的觀(guān)眾帶來(lái)了驚喜。
活動(dòng)結束后，大家一起合影留念，紀念在紅色霧霾襲京的日子里，相聚協(xié)和，切磋交流，也共同期待Doctor-X下一季更精彩的活動(dòng)。
（陳歡 供稿）
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