VERION如何提升白內障手術(shù)的一致性和精準性--------------------------------------2015-05-06
發(fā)布時(shí)間：2015-05-06 來(lái)源： 作者：
主講：林丕容
助手：張怡清、申華
筆記：周奇志
我非常榮幸也感謝王教授的邀約,再次有機會(huì )跟大家介紹及分享使用Verion數字導航系統的經(jīng)驗, 怎么樣利用這套系統來(lái)改善白內障手術(shù)進(jìn)階到屈光性手術(shù)所要追求的一致性還有精確性
我本身有二十多萬(wàn)激光屈光手術(shù),還有五萬(wàn)多的白內障超乳手術(shù)的經(jīng)驗,都有二十多年了!! 所以見(jiàn)證了這新科技一路走來(lái)的歷程與演化。
目前上海瑞東醫院, 是我們進(jìn)入國內的一個(gè)主要據點(diǎn), 其中廖華萍博士、李俊博士以及吳玉偉博士對于今天我所要介紹的這套新穎系統操作的也相當熟稔; 今日的課程資料也有許多是由廖博士及李博士協(xié)助著(zhù)墨!!
大家一看到這個(gè)圖, 一定會(huì )想說(shuō): 天??！眼科手術(shù)所需要的設備越來(lái)越多了…
但是, 這套系統是近三十年來(lái)做到整合性最完整的白內障手術(shù)系統,是個(gè)數字化的智能導航系統
這個(gè)導航系統是怎么改善我們的手術(shù)呢?
我們先就這個(gè)白內障屈光手術(shù)平臺的圖來(lái)介紹一下里面包含的設備:
最右邊那臺Centurion超乳儀最近這一年來(lái)各位也在各個(gè)學(xué)術(shù)會(huì )議里有聽(tīng)過(guò),甚至有些同業(yè)也已經(jīng)擁有了
至于右邊第二臺這項LuxOR這個(gè)顯微鏡系統,可能目前國內還在申請三證的階段,所以大家比較不熟
大家看到左邊第二臺這個(gè)飛秒激光系統,這些年大家也越來(lái)越熟悉了
而在最左邊的的Verion系統就是最近新上市的導航系統,也是今天所介紹的主角
我們之前白內障不是都開(kāi)得好好的嗎?
為什么我們需要這四大金剛? 這么先進(jìn)的科技呢? 特別是Verion這套系統呢?
事實(shí)上現在白內障患者的需求不再是只有『看的見(jiàn)』或是『看遠清楚』而已, 他們也需要遠、中、近的視力, 特別是手機
換言之就是目前的民眾也在追求一個(gè)術(shù)后的完美視力, 民眾的期望提高了, 也是我們眼科醫師們還有科技公司需要達成的方向
這是臺灣2013年的統計資料,很多的白內障手術(shù)患者的年齡已經(jīng)下降在55歲以下,而55歲到60歲之間這個(gè)相對年輕的族群在三年內也增加了接近三成, 我想各地的趨勢都是類(lèi)似
一方面是高度近視人口增加,另一方面就是現代人對于一丁點(diǎn)的視力障礙就會(huì )有極大的不滿(mǎn)意,想要積極改善
白內障的手術(shù)是怎么改變的呢?
以往是采『一刀走天下』的方式,就好比原始時(shí)代,鄭和下西洋的時(shí)代,進(jìn)入到現在人工智能的時(shí)代
相對來(lái)說(shuō)過(guò)去的手術(shù)設計是靠醫師的判斷, 現在運用計算器設計方案；過(guò)去做記號是用手工, 現在運用生物特征主動(dòng)做定位；過(guò)去植入人工晶體的位置是由醫師的經(jīng)驗放置,現在全部利用圖像來(lái)引導
這樣的情況就可以促進(jìn)我們手術(shù)結果到優(yōu)化
對于白內障手術(shù)優(yōu)化的挑戰和目標是什么呢?
就是病人白內障術(shù)后計算機驗光值達到『六個(gè)零』！
六個(gè)零就是我的球面度數要接近0.00沒(méi)有度數,還有散光度數也要接近0.00，這是我們的目標也是我們的挑戰!!
那要怎么達到呢? 就是我們需要
1.透過(guò)圖像引導,
2.經(jīng)過(guò)精密的計劃,設計屈亮度(散光)的處理, 對于患者術(shù)后視力表現的預測更為精準
3.接著(zhù)用飛秒制作我們的角膜切口和撕囊口
4.還有最重要打底的超乳的基本技術(shù), 再加上切口越來(lái)越小越緊密,使用新的超乳儀減少熱能, 對于角膜的傷害越來(lái)越小, 繼而增進(jìn)手術(shù)的安全性
5.最后要怎么把人工晶體放在要的位置,而又把散光和球面度數都去除掉, 才能發(fā)揮高端人工晶體的最大功能
基于上述五點(diǎn)才能達到這樣一個(gè)優(yōu)化的境界
現在病人的需求, 像這位我們都認識的老帥哥, 我們暫且不論他到底進(jìn)行了哪一種手術(shù), 但像他這樣的患者們平均年齡也下降, 他們想要回復到年輕視力的意愿也增加了, 且獲得信息更多, 更愿意使用高端人工晶體
可以預見(jiàn)這位資深帥哥在他施行了白內障手術(shù)之后還是會(huì )期望『不依賴(lài)眼鏡』,才可以繼續幕前幕后風(fēng)度翩翩的神采
這張圖相當有趣, 這可以明確解釋了為什么我們再植入高端老視人工晶體容錯率很低, 因此需要有Verion這樣的導航系統
大家看一下左側的圖, 如果今天有0.5D的誤差,+3.0D的衍射環(huán)所造成的光暈就會(huì )很明顯; 若是像左側+2.5D的衍射環(huán)造成的光暈,雖然比較好一點(diǎn), 但還是有喔！對于患者還是會(huì )造成視覺(jué)上的干擾和障礙!!
反之，如果植入的位置中心點(diǎn)在焦點(diǎn)上, 所看到影像的就會(huì )成為單純且犀利的一個(gè)點(diǎn),不會(huì )有光暈的影響而, 而得到好的影像和光學(xué)質(zhì)量
要達到這個(gè)目的, 我們就需要在整個(gè)白內障手術(shù)前、中、后, 控制各項的變異因素
整個(gè)白內障手術(shù)過(guò)程中會(huì )產(chǎn)生很多人為的誤差,包含了:
1.測量的誤差
2.數據填寫(xiě)的誤差
3.手作記號的誤差
4.散光矯正的誤差
5.眼球旋轉的誤差
6.手術(shù)者術(shù)源性散光的誤差
7.撕囊位置和大小的誤差
8.人工晶體植入位置的誤差
這些都可以歸類(lèi)為『八大人為誤區』
這些『八大人為誤區』我們都可以運用Verion這個(gè)數字化智能影像導航系統將所有動(dòng)作, 化為一個(gè)精致的流水線(xiàn), 全部變成自動(dòng)化的結果, 也因此可以有效去除『八大人為誤區』, 達到一個(gè)我們追求的一致性、準確性結果
以往, 進(jìn)行白內障手術(shù)我都能順利安全的開(kāi)完, 就像是用來(lái)復槍都算打在標靶上了！
但這樣, 真的夠準嗎? 病人滿(mǎn)意嗎?
現在的要求是:
我不只要打中標靶, 更要像007一樣槍槍都打中靶心, 讓患者的球面和散光度數都趨近于零度
這時(shí), 我們就需要一套聰明的導航系統來(lái)協(xié)助了
Verion系統是怎么運作的呢? 我們先來(lái)了解一下這個(gè)系統:
它可以區分為生物測量模塊以及手術(shù)計劃系統兩個(gè)部分
我們先來(lái)看一下生物測量模塊這部分
生物測量模塊, 能告訴我們什么呢?
它能自動(dòng)檢測我們眼睛上的生物特征, 經(jīng)由辨識后測量手術(shù)相關(guān)的關(guān)鍵數據
就像照片所示, 它可以自動(dòng)檢視人眼的標志
1.鞏膜血管
2.角鞏緣, 讓我們知道角鞏緣中心點(diǎn)
3.瞳孔, 可以讓我們知道擴瞳前的瞳孔中心位置
4.虹膜
5.角膜反射, 能藉由這12個(gè)LED反射, 明確測量到我們的角膜頂點(diǎn)(視覺(jué)中心)位置
這個(gè)系統會(huì )告訴我們
1.角鞏緣中心點(diǎn)
2.擴瞳前的瞳孔中心位置
3.角膜頂點(diǎn)(視覺(jué)中心)位置
我們再看一次
黃色LC:就是道角鞏緣中心點(diǎn)
紅色PC:是擴瞳前的瞳孔中心位置
紫色CV角膜頂點(diǎn)(視覺(jué)中心)
就好像有一把隱形的尺, 協(xié)助我們精確地知道中心點(diǎn)的位置
其中第2,3項位置都關(guān)系著(zhù)我們屈光手術(shù)的術(shù)后效果
人眼視軸與瞳孔軸在節點(diǎn)相交所成的角度就是所謂的Kappa角, 這個(gè)Kappa角對于有做激光屈光手術(shù)的醫師一定都很清楚
在生物測量模塊當中測得的精確數據, 我們就能利用系統自動(dòng)導入到『手術(shù)計劃系統』當中, 做一個(gè)量身訂做的手術(shù)計劃
手術(shù)計劃要計劃什么呢?
首要的就是要計劃散光的管理, 從切口到人工晶體的植入軸
還有運用系統內建的各種公式, 計算出適合患者的人工晶體種類(lèi)和度數
以往我們用手動(dòng)作記號(定位)就好像過(guò)去尋寶, 利用北極星做方向的辨識, 因為過(guò)去沒(méi)有GPS系統, 地球在轉動(dòng)就好像眼球的轉動(dòng), 相對的沉船的位置也會(huì )受到地球自轉、潮汐等等的影響, 不容易測量準確位置
現在的GPS系統怎么定位? 是靠衛星和固定在地球上的基地臺, 根據地球上的標志基地臺發(fā)射位置信號傳送到衛星再確認沉船的位置, 我們就絕對可以找到沉船
同樣的道理, 現在不管眼球怎么動(dòng), 我們根據人眼的標志就可以從衛星定位知道它正確的相對位置
這是個(gè)現代化的科技, 眼球旋轉不再是我們定位上的困擾
過(guò)往我們就用裂隙燈畫(huà)了一道, 一道裂隙燈就有可能畫(huà)成三四種狀況, 更何況眼球還會(huì )旋轉, 根本就不可能真正的定位
選擇正確的地形圖是一個(gè)醫師計劃上一貫以?xún)?yōu)化的結果
Verion的基礎直徑值是2.8毫米
我們要知道自己使用的角膜曲率是緣自于哪里, 每個(gè)角膜曲率都不同, 由內向外逐漸變大
判斷白內障手術(shù)準確散光軸位的挑戰
近年來(lái)患者的期望值與需求上升，更加追求完美，尤其是對散光的矯正。
但散光是個(gè)復雜的學(xué)問(wèn), 平面上它是個(gè)向量, 但在于眼球又是個(gè)三維空間的問(wèn)題, 有三個(gè)平面的粒子向量再加減計算, 更難以用人工計算
我們有甚么樣的散光要計算呢?
一個(gè)是角膜上的散光, 一個(gè)是晶體上的散光, 這兩個(gè)是兩個(gè)不同平面上的散光向量計算, 這個(gè)計算不是簡(jiǎn)單的加減算一算, 如何換算角膜散光向量再回推到晶體散光, 像這樣復雜的計算我們實(shí)際上是不可能用人力去計算
打比喻我們有150度左右的散光, 我們可以運用Verion這個(gè)系統去試算要百分之百用人工晶體矯正(A),還是要人工晶體和角膜松弛切口各半矯正(B),或者是要全部都用角膜松弛切口矯正(C)
當然這些的試算的最終結果都是接近零度屈亮度, 但我們就有不一樣的治療方案可以選擇。
那我們要如何整合這些數據呢?
如果我們有Verion這個(gè)系統, 我們從它的『生物測量模塊』取得了第一個(gè)全數字化的IMAGE 1,經(jīng)過(guò)了『手術(shù)計劃系統』做好手術(shù)規劃后, 得到了數字化的IMAGE P, 并將它存在專(zhuān)用的U盤(pán)里, 稍后做運用
我們先簡(jiǎn)單做個(gè)小結:
VERION?數字化手術(shù)參考平臺,可協(xié)助我們進(jìn)行怎么樣處理散光,還有要選擇什么樣的人工晶體還有度數; 這些都是很重要的
我們剛剛在Verion數字化手術(shù)參考平臺制作了一個(gè)數字化的數據U盤(pán), 我們再把這個(gè)數字化的數據U盤(pán)帶到飛秒系統中
在飛秒系統中, 這些數字化資料又能告訴我們什麼呢?
將U盤(pán)插入VERION? 數字標記 L (LenSx 數據模塊)中, 可以取得實(shí)時(shí)的查看切口位置和對齊方式, 同時(shí)它也能夠自動(dòng)校準眼球旋轉,居中性以及對齊對準
因為我們眼球旋轉的現象, 坐著(zhù)和躺著(zhù)的位置有不同的旋轉位置, 病人躺好時(shí)候我們就先照個(gè)相做個(gè)對位(A), 然后再將接口圓錐(PI)接好,并對接在病人眼球上吸引好之后需要在定位一次(B), 因為吸引前和吸引后它的位置也常常會(huì )有改變; 所以我們在飛秒的階段會(huì )進(jìn)行兩次定位
我們來(lái)看一下實(shí)際操作的視頻
大畫(huà)面是儀器屏幕正面, 圓形小畫(huà)面是操作側面
第一次是靠近之后先定位, 這是和坐著(zhù)的圖象先對位, 所以要調整它的旋轉定位,旋轉定位調整好后才可以確認
確認之后我們將接口圓錐(PI)接好,確定好病人眼球吸住了,在進(jìn)行飛秒治療之前再定位一次
一定要定位到所有點(diǎn)對點(diǎn)的位置都一致, 才可以接下來(lái)的飛秒治療
這樣就可以確保我這個(gè)軸度所做出來(lái)的任何角膜切口位置、大小、角度都是我要的
同樣的, 我要的囊袋切口位置、大小也是環(huán)繞著(zhù)我要的中心點(diǎn)
我們做連續環(huán)形撕囊可以把它想象成和圓規畫(huà)圓一樣, 我們現在知道可以化成5.0毫米的圓, 但是中心點(diǎn)定在哪里結果是不一樣的, 所以將撕囊的中心點(diǎn)定在角鞏緣的中心或是擴瞳后的瞳孔中心都是不正確的！
為什么飛秒激光系統那么重要？
除了上述提到的重點(diǎn)之外, 它還能提供我們植入的人工晶體有效晶體位置(ELPo)
還包含了我們最常用的三個(gè)計算公式, 還有需要付費的Haigis公式都有
我們來(lái)看看有效晶體位置的重要性!!
舉例而言, 當我們植入一個(gè)21D的人工晶體, 只要晶體平面向后0.5毫米, 它的度數矯正效果就會(huì )從21D變成20D的作用,及遠視100度;
一樣的, 若是植入的晶體平面向前0.5毫米, 21D的矯正作用也將變成22D的效果也就是近視100度。
再小結一下！
飛秒激光屈光晶體前置手術(shù)系統加入了圖像引導,可協(xié)助我們準確的定位角膜上所有切口的位置、大小、角度還有距離; 還有幫助我們可以做一個(gè)非常居中的、可以選擇中心點(diǎn)位置的連續環(huán)形撕囊
當我們做完了角膜切口還有連續環(huán)型撕囊之后, 再把存有數字數據的U盤(pán)帶到超乳手術(shù)室中, 利用顯微鏡還有超乳儀做引導
我們在顯微鏡上分別要加裝一個(gè)VERION? Link, 才能讓顯微鏡和Centurion超乳儀才能和VERION系統做個(gè)鏈接并用腳踏板的藍芽執行無(wú)線(xiàn)同步控制
也就是說(shuō)可以用Centurion超乳儀的腳踏板控制所有影像模式的移動(dòng)
在顯微鏡的部分, 我們還需要再加裝MID系統, 才能讓引導的影像能夠投影在我們從顯微鏡看到的影像中, 也就是像開(kāi)戰斗機一樣的抬頭顯示系統 (Head Up Display, HUD)
加在顯微鏡上的MID系統, 它是單眼分光的, 所以操作醫師只有一個(gè)眼睛可以看到它引導的綠色圖樣, 所以它不會(huì )對我們手術(shù)造成很大的干擾
我們再復習一下整個(gè)流程:
就是從IMAGE P載入到VERION?數字標記M(顯微鏡數據模塊), 透過(guò)顯微鏡數據模塊我們在選擇好手術(shù)的位置后, 可以在顯微鏡中看到引導的投射, 然后可以運用Centurion的腳踏板控制我們所需的影像模式
手術(shù)中就類(lèi)似這樣有綠色的引導線(xiàn), 可以告訴我們切口的位置、角度(A); 環(huán)型撕囊的中心十字(B); 散光晶體標記對位的軸度©; 人工晶體居中的位置(D)
為什么我們要做得如此精確復雜呢?
就是因為我們術(shù)后人工晶體的位置真的無(wú)比重要,晶體的位置攸關(guān)了病人視力的質(zhì)量 !!
如果我們放的位置是在正位, 看到影像就是不扭曲的, 紅色的線(xiàn)條是筆直正中的(A)
如果人工晶體的位置移位了, 直線(xiàn)就會(huì )往旁邊歪也扭曲了!(B)(C)
特別是越高端的人工晶體:多焦點(diǎn)的、散光矯正或是非球面的, 它越明顯, 所以偏心的移位很容易引起比較大的視覺(jué)障礙的問(wèn)題
再重新看一下流程…
我們先照一個(gè)Verion的影像, 再進(jìn)行手術(shù)規劃, 把規畫(huà)好的數據帶到飛秒系統中還有手術(shù)室顯微鏡及超乳儀中做連結
當然! 也可以跳過(guò)飛秒系統,直接帶入手術(shù)室顯微鏡及超乳儀中做連結, 但是這樣的精確性就相對差了些
這是我一位患者的手術(shù)視頻
首先, 我們可以看到它的抬頭顯示提供了非常詳盡的病人及手術(shù)規劃信息
定位后它會(huì )告訴我們定位妥當了, 接著(zhù)就顯示切口的位置
超乳做完之后我們要植入人工晶體了, 這時(shí)就可以看到人工晶體標記要對準的軸度位置
當我們把人工晶體上下的黏彈劑都吸除干凈了, 就可以將人工晶體稍微下向壓, 讓他藉由生物特性和囊袋貼合好, 再核對一下軸度有沒(méi)有對齊, 位置有沒(méi)有居中
這是我一位RK術(shù)后的患者的手術(shù)視頻
對于這位患者, Verion可以做到相關(guān)的散光規劃、還有切口位置的處理
當然! RK術(shù)后的我還是建議不要在角膜上面做飛秒!!
其實(shí)飛秒激光的運用也是個(gè)綜合性的知識應用
大家可以看到用飛秒做的連續環(huán)型撕囊是非常圓的!!
最后放入人工晶體之后也運用投影, 把人工晶體上的標記對準軸度的位置
關(guān)傷口后還可以確定人工晶體的居中性, 它的中心點(diǎn)就是我要的中心點(diǎn)位置
那么這樣就夠了嗎? 當然還不夠!!
這樣還是不能確保我整個(gè)結果, 所以它是一個(gè)循環(huán)
也就是術(shù)后的病人, 在回診時(shí)我讓他們再測量Verion, 看看最后結果是不是和我術(shù)前預期的一樣, 再透過(guò)這樣的精算優(yōu)化我們需調整的地方像是SIA…等等, 達到精益求精的境界
我們來(lái)看一下病例介紹
這是一個(gè)標準的個(gè)案, 沒(méi)有甚么異常
因為她有散光,又追求自在沒(méi)有眼鏡束縛的生活, 所以我讓她使用高端晶多焦點(diǎn)散光人工晶體ART, 兩眼都植入ART
這是她術(shù)前的資料\u000b兩眼裸視都只能看到0.1, 就算插片矯正也只能達到0.4
大家可以看到她的驗光度數, 有遠視還有輕微散光
但是, 注意??！她兩眼都有角膜散光, 分別是右眼150, 左眼125度的角膜散光
我們運用Verion做手術(shù)規劃
左上圖是右眼的規劃, 左下圖是左眼的規劃
右圖則是兩眼規劃好后打印出來(lái)的報告, 可以從眼睛彩圖看到規劃出來(lái)的切口位置、散光標志軸度
報告的下半部還有人工晶體的度數, 還有不同人工晶體植入后屈光度的預算
后來(lái)得到什么結果呢?
這位患者手術(shù)后看遠看近都是1.0, 兩眼看都是1.2
我們再來(lái)看看她的驗光(屈光)結果
右眼平均:球面+0.25,散光-0.50,都在正負50度以?xún)?
左眼平均:就是我說(shuō)的六個(gè)零!!
就好像我們去玩吃角子老虎, 中了BINGO！但現在達到六個(gè)零的機率比重BINGO要高出許多!!
現在我們的六個(gè)零已經(jīng)不再是少見(jiàn)了, 但是,我們最基本的目標就是要維持正負50度以?xún)鹊恼`差
最后結論就是VERION? 數字導航系統能夠幫助我們
1.減少數據傳輸誤差
2.增加臨床效率
3.增加高端人工晶體成功率與信心
4.確保手術(shù)一致性
5.優(yōu)化手術(shù)結果
最重要的就是讓手術(shù)達到優(yōu)化
藉此機會(huì )也簡(jiǎn)單介紹一下太學(xué)眼科集團：
目前我們在臺灣有17個(gè)院所76個(gè)配鏡中心，這個(gè)月又分別新增了信林與南崁兩個(gè)院所!!
在大陸有上海、寧波、南京三個(gè)合作據點(diǎn)
太學(xué)眼科集團，是建廟求“高僧”共修佛法，修成正果，所持的核心策略及競爭力：＂好醫生＂
醫生絕對是核心競爭力，好醫生能請來(lái)，能留住，能發(fā)展！廟才會(huì )越做越大
有好醫生就會(huì )有顧客（病人），醫生越好，好醫越多，顧客越多，醫院（企業(yè)）越好，是必然的！
還是要醫生當創(chuàng )始人，知道醫生和患者的需求
我們制度有彈性，2/3醫生與我們十年以上，極少離開(kāi)，有?極學(xué)新技術(shù)醫生，也有穩定的老醫生，有一周工作7天也有1天者，大小石頭各適其所！
追求完美和我們中國三千年前的古訓一樣, 也是和我們太學(xué)眼科集團的宗旨一樣: 在止于至善追求完美！
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