我國白內障摘除手術(shù)后感染性眼內炎防治

專(zhuān)家共識（2017 年）

中華醫學(xué)會(huì )眼科學(xué)分會(huì )白內障及人工晶狀體學(xué)組

為規范我國白內障圍手術(shù)期抗感染流程和白內障摘除手術(shù)后感染性眼內炎的治療流程，中華醫學(xué)會(huì )眼科學(xué)分會(huì )白內障及人工晶狀體學(xué)組先后在《中華眼科雜志》上發(fā)表了《我國白內障術(shù)后急性細菌性眼內炎治療專(zhuān)家共識（2010年）》[1]及《關(guān)于白內障圍手術(shù)期預防感染措施規范化的專(zhuān)家建議（2013 年）》[2]。專(zhuān)家共識及專(zhuān)家建議受到各級臨床醫師的歡迎，對各級醫院規范防治白內障摘除手術(shù)后眼內炎起到了推動(dòng)作用。但是，我國各級醫院醫療水平仍有較大差距。我國大型眼科機構白內障摘除手術(shù)后急性感染性眼內炎的發(fā)病率為0.033%[3]，而中小型眼科機構白內障摘除手術(shù)后急性感染性眼內炎的發(fā)病率高達0.11%[4]，為我國大型眼科機構發(fā)病率的3 倍余。相關(guān)研究報道，目前經(jīng)濟發(fā)達國家白內障摘除手術(shù)后感染性眼內炎的發(fā)病率為0.012%~0.053%[5-8]，我國整體水平與其尚有差距。我國白內障摘除手術(shù)后眼內炎防治水平亟待進(jìn)一步提高。繼2007 年第1 次頒布白內障摘除手術(shù)后眼內炎防治指南，2013 年歐洲白內障及屈光手術(shù)學(xué)會(huì )（European Society of Cataract and Refractive Surgeons，ESCRS）進(jìn)一步修訂了防治指南，就防治的關(guān)鍵和細節提出了新的指導性意見(jiàn)[9]。結合2013 年ESCRS 指南和最新的國際研究結果，中華醫學(xué)會(huì )眼科學(xué)分會(huì )白內障及人工晶狀體學(xué)組根據我國白內障摘除手術(shù)后發(fā)生眼內感染的現狀和我國的實(shí)際醫療情況，經(jīng)過(guò)認真、全面、充分的討論，對我國白內障摘除手術(shù)后感染性眼內炎的防治原則和細節進(jìn)行了再次修訂，以供臨床醫師參考使用。

一、白內障摘除手術(shù)后感染性眼內炎治療共識

（一）白內障摘除手術(shù)后發(fā)生眼內炎時(shí)應采取的措施。

1. 必須檢查視力、視功能及眼底。

2. 進(jìn)行眼前節拍照、裂隙燈顯微鏡檢查及B 超檢查，行血白細胞計數、血C 反應蛋白測定等輔助檢查。根據裂隙燈顯微鏡下1 mm×1 mm 視野中前房炎癥細胞的數量，將炎癥細胞分為 6 級，即 0、0.5+、1+、2+、3+和4+[10]。

 3. 在確診時(shí)必須鑒定致病菌，行細菌培養和藥物敏感性試驗。如果考慮厭氧菌感染，要注意進(jìn)行厭氧菌培養。最理想的采集標本應包括前房水（0.1~0.2 ml）和玻璃體液（0.1~0.2 ml），建議使用玻璃體切割頭干切采集玻璃體液。有條件的機構可在細菌培養之外，行細菌特異性PCR 檢測。細菌特異性PCR 有較高的敏感性和特異性，可大大提高細菌的檢出率[9]。

 4. 針對處于不同階段的感染，采取不同的治療方案：（1）第1 階段：僅前房炎癥細胞2+，未見(jiàn)前房積膿和玻璃體混濁，須密切觀(guān)察，必要時(shí)可采用前房抗生素灌洗和（或）輔助療法。（2）第2 階段：出現前房積膿，B 超檢查未見(jiàn)玻璃體混濁，可進(jìn)行前房抗生素灌洗和玻璃體內注射聯(lián)合輔助療法。（3）第 3 階段：前房積膿合并玻璃體混濁，直接采用玻璃體切除手術(shù)和玻璃體內注射聯(lián)合輔助療法。在臨床實(shí)際應用中，每隔4~6 h 觀(guān)察1 次病情。對于病情進(jìn)展迅速者，需每隔2 h 觀(guān)察1 次病情，并根據病情所處階段，不斷調整治療方案。

（二）玻璃體切除手術(shù)時(shí)機。

《我國白內障術(shù)后急性細菌性眼內炎治療專(zhuān)家共識（2010年）》[1]提出，針對處于不同階段的感染，采取不同的治療方案。當前房積膿合并玻璃體混濁時(shí)，須采用玻璃體切除手術(shù)和玻璃體內注射聯(lián)合輔助療法。該共識對玻璃體切除手術(shù)時(shí)機進(jìn)行了詳述。當玻璃體出現炎性混濁，患者視力為光感、更差或呈進(jìn)行性下降時(shí)，或者玻璃體內注射無(wú)法有效控制病情時(shí)，建議采用玻璃體切除手術(shù)。對于玻璃體切除手術(shù)時(shí)機，2013年ESCRS 建議視力更好的眼內炎患者進(jìn)行玻璃體切除手術(shù)，認為玻璃體切除手術(shù)有利于獲得標本并除去大部分細菌，減少了對再次手術(shù)的需求[9]。參與討論的大部分專(zhuān)家認同該觀(guān)點(diǎn)，認為應更為積極地進(jìn)行玻璃體切除手術(shù)。

（三）玻璃體腔注射藥物。

玻璃體腔注射抗生素是針對疑似病例、早期病例的治療方法或在實(shí)施玻璃體切除手術(shù)前的初期治療措施，不必連日給藥，建議2~3 d 注射1 次。在大多數情況下，玻璃體腔抗生素注射只需1 次即可以控制感染。玻璃體腔注射藥物種類(lèi)與《我國白內障術(shù)后急性細菌性眼內炎治療專(zhuān)家共識（2010年）》[1]相同，首選10 g/L 萬(wàn)古霉素0.1 ml 和20 g/L 頭孢他啶0.1 ml 聯(lián)合注射。若患者對頭孢菌素類(lèi)抗生素過(guò)敏，可選用慶大霉素、阿米卡星、丁胺卡那霉素等藥物替代。玻璃體腔內還可注射少量糖皮質(zhì)激素（地塞米松0.4 mg）以減輕炎性反應。值得注意的是，玻璃體切除手術(shù)后，抗生素會(huì )迅速擴散至視網(wǎng)膜表面，為降低視網(wǎng)膜毒性，須考慮減少抗生素劑量。硅油和氣體填充眼眼內注射時(shí)，需要大幅減少藥物劑量（建議1/4~1/10 標準劑量）[11]。

（四）全身抗生素使用。

為減少注射藥物向眼外彌散，維持玻璃體腔藥物濃度，重癥急性化膿性眼內炎應全身使用與玻璃體內注射藥物相同的抗生素治療。

（五）慢性囊袋性眼內炎。

慢性囊袋性眼內炎可能出現在白內障摘除手術(shù)后數周、數月甚至數年。其表現為一種慢性、隱匿和復發(fā)性肉芽腫虹膜睫狀體炎。最初局部使用糖皮質(zhì)激素有效，但藥物減量后可復發(fā)。臨床體征包括大的角膜后沉著(zhù)物、少量前房積膿、輕度前部玻璃體炎性反應、囊袋內的白色斑塊。慢性囊袋性眼內炎通常是由低致病微生物引起，約2/3 情況是由于痤瘡丙酸桿菌引起，但表皮葡萄球菌、棒狀桿菌屬和真菌均有可能。

可疑病例采取前房穿刺并抽取0.1 ml 房水做培養和進(jìn)行PCR 檢測，確定微生物的來(lái)源，并給予萬(wàn)古霉素囊袋灌洗（30 mg/L）。常規口服克拉霉素 500 mg/次，2 次/d，2~4 周，并可同時(shí)口服莫西沙星（400 mg/次，1 次/d，1 周），若無(wú)效可實(shí)施手術(shù)。先行玻璃體切除和部分囊袋切除，在保證不影響 IOL 穩定性的前提下，盡量清除白色斑塊。術(shù)畢根據抗菌譜向玻璃體腔注射抗生素。全身藥物治療（克拉霉素、莫西沙星）時(shí)間應延長(cháng)1 周。如果手術(shù)失敗，則必須取出IOL，并進(jìn)行玻璃體切除術(shù)。不建議單純行玻璃體腔抗生素注射或玻璃體切除手術(shù)。

（六）真菌性眼內炎。

真菌性眼內炎的發(fā)生率逐年升高。Sheng 等[12]報道在我國真菌性眼內炎的發(fā)生率高達 12.7%?？紤]真菌感染時(shí)，建議玻璃體腔注射兩性霉素（5~ 10 μg）或伏立康唑（100 μg）。通常需要反復玻璃體腔注射，次數和間隔無(wú)固定標準，可根據臨床反應情況而定。需要同時(shí)進(jìn)行全身抗真菌治療，一般推薦使用同種藥物進(jìn)行為期6~12 周的治療。真菌性眼內炎治療棘手，通常需要藥物治療聯(lián)合玻璃體切除手術(shù)和IOL 及囊袋取出術(shù)。

二、白內障圍手術(shù)期預防感染共識

（一）圍手術(shù)期局部使用抗生素。

《關(guān)于白內障圍手術(shù)期預防感染措施規范化的專(zhuān)家建議（2013 年）》提出圍手術(shù)期局部滴用抗生素是預防眼內炎的重要措施之一。但是，2013 年 ESCRS 提出了不同的意見(jiàn)，認為抗生素滴眼液接觸眼表的時(shí)間短，殺菌效果并不確定，建議術(shù)畢前房注射抗生素替代術(shù)前使用抗生素滴眼液[9]。然而，結合我國國情以及圍手術(shù)期局部抗生素的使用效果，圍手術(shù)期局部使用抗生素仍應是我國必要的眼內炎預防措施，并建議術(shù)前使用氟喹諾酮類(lèi)和氨基糖苷類(lèi)等廣譜抗生素滴眼液。因氟喹諾酮類(lèi)抗生素眼內穿透性強，故建議術(shù)后最好采用氟喹諾酮類(lèi)抗生素滴眼液。建議常規術(shù)前連續使用1~3 d，每天 4 次。術(shù)后建議使用抗生素滴眼液1~2 周，每天4 次。

（二）結膜囊聚維酮碘（povidone-iodine，PVI）消毒。

在 2013 年ESCRS 指南中，PVI 結膜囊消毒已從白內障摘除手術(shù)的預防措施提升為醫療標準。建議術(shù)前使用5%~10%聚維酮碘消毒結膜囊3 min 以上。若為聚維酮碘禁忌證，可使用0.05%水氯己定代替[9]。但是，日本的研究結果顯示，由于0.1%~1.0%聚維酮碘的游離碘濃度更高，故其可產(chǎn)生更快的殺菌作用[13]。參與討論的專(zhuān)家一致認為PVI 結膜囊消毒是有效的白內障圍手術(shù)期預防感染的手段，但使用前需關(guān)注患者是否存在眼表問(wèn)題，如角膜上皮損傷、一定程度干眼等。建議使用濃度為1%或低于5%的PVI 進(jìn)行結膜囊消毒。

（三）前房抗生素注射。

研究結果表明術(shù)畢前房注射10 g/L 頭孢呋辛 0.1 ml 是預防白內障摘除手術(shù)后眼內炎的有效方式，前房注射頭孢呋辛可使白內障摘除手術(shù)后眼內炎的發(fā)生率下降。西班牙的一項研究結果顯示，前房注射頭孢呋辛，白內障摘除手術(shù)后眼內炎的發(fā)生率下降15 倍，從0.59%下降至0.039%[14]。另一項美國研究發(fā)現，前房注射頭孢呋辛后的眼內炎發(fā)生率從 0.31%下降至0.014%[15]。2013年ESCRS指南推薦白內障摘除手術(shù)畢前房注射10 g/L 頭孢呋辛0.1 ml 作為常規白內障摘除手術(shù)流程。在我國，由于缺乏商品化制劑，目前僅少數眼科機構開(kāi)展前房注射抗生素。參與討論專(zhuān)家認為鑒于前房注射10 g/L 頭孢呋辛0.1 ml 可有效預防白內障摘除手術(shù)后發(fā)生眼內炎，可考慮在我國逐步推進(jìn)此項措施。術(shù)畢前房注射藥物首選10 g/L 頭孢呋辛（0.1 ml）；當懷疑頭孢菌素過(guò)敏時(shí)，可考慮注射1 g/L 莫西沙星0.1 ml或 5 g/L 莫西沙星0.05 ml[16]，也可采用0.1 g/L 萬(wàn)古霉素前房灌洗[8]替代。但應強調的是，在使用較高濃度萬(wàn)古霉素（即10 g/ L 萬(wàn)古霉素0.1 ml）前房注射時(shí)，須注意有可能發(fā)生出血性梗阻性血管炎[17]。

形成共識意見(jiàn)的專(zhuān)家組成員：

姚　克　浙江大學(xué)醫學(xué)院附屬第二醫院眼科中心（白內障及人工晶狀體學(xué)組組長(cháng)）

張勁松　中國醫科大學(xué)附屬第四醫院眼科（白內障及人工晶狀體學(xué)組副組長(cháng)）

劉奕志　中山大學(xué)中山眼科中心、海南省眼科醫院（白內障及人工晶狀體學(xué)組副組長(cháng)）

湯　欣　天津市眼科醫院（白內障及人工晶狀體學(xué)組副組長(cháng)）

畢宏生　山東中醫藥大學(xué)附屬眼科醫院（白內障及人工晶狀體學(xué)組副組長(cháng)）

何守志　解放軍總醫院眼科（白內障及人工晶狀體學(xué)組顧問(wèn)）

（以下白內障及人工晶狀體學(xué)組學(xué)組委員按姓氏拼音排序）

鮑永珍　北京大學(xué)人民醫院眼科

陳偉蓉　中山大學(xué)中山眼科中心

崔　巍　內蒙古自治區醫院眼科

管懷進(jìn)　南通大學(xué)附屬醫院眼科

郭?？啤∪A廈眼科醫院集團

黃鈺森　山東省眼科研究所青島眼科醫院

金海鷹　上海交通大學(xué)醫學(xué)院附屬新華醫院眼科

蘭長(cháng)駿　川北醫學(xué)院附屬醫院眼科

李　燦　重慶醫科大學(xué)附屬一院眼科

李一壯　南京大學(xué)附屬古樓醫院眼科

李志堅　哈爾濱醫科大學(xué)附屬第一醫院眼科

羅　敏　上海交通大學(xué)醫學(xué)院附屬第九人民醫院眼科

齊艷華　哈爾濱醫科大學(xué)附屬第二醫院眼科

譚少健　廣西醫科大學(xué)第一附屬醫院眼科

王　薇　北京大學(xué)第三醫院眼科

王　軍　首都醫科大學(xué)附屬北京同仁醫院北京同仁眼科中心北京市眼科研究所

吳　強　上海交通大學(xué)附屬第六人民醫院眼科 

徐　雯　浙江大學(xué)醫學(xué)院附屬第二醫院眼科中心 

嚴　宏　重慶醫科大學(xué)附屬第一醫院眼科 

葉　劍　第三軍醫大學(xué)大坪醫院眼科 

張　晗　山東大學(xué)第二醫院眼科 

張　紅　天津醫科大學(xué)眼科醫院 

張銘志　汕頭大學(xué)香港中文大學(xué)聯(lián)合汕頭國際眼科中心 

張素華　山西省眼科醫院 

趙梅生　吉林大學(xué)第二醫院眼科 

趙云娥　溫州醫科大學(xué)附屬眼視光醫院 

鄭廣瑛　鄭州大學(xué)第一附屬醫院眼科 

朱思泉　首都醫科大學(xué)附屬北京同仁醫院北京同仁眼科中心

申屠形超 　浙江大學(xué)醫學(xué)院附屬第二醫院眼科中心（非學(xué)組委員，秘書(shū)）

聲明　本共識僅為專(zhuān)家意見(jiàn)，為臨床醫療服務(wù)提供指導，不是在各種情況下都必須遵循的醫療標準，也不是為個(gè)別特殊個(gè)人提供的保健措施；本文內容與相關(guān)產(chǎn)品的生產(chǎn)和銷(xiāo)售廠(chǎng)商無(wú)經(jīng)濟利益關(guān)系

參 　考 　文 　獻

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（本文編輯：黃翊彬）

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