本文來(lái)自：醫信眼科
所有超乳儀都有一些共同的結構和概念基礎。超乳儀通過(guò)小切口釋放超聲能量乳化白內障,施以負壓吸除乳化的白內障,同時(shí)維持眼內的液流動(dòng)力學(xué)平衡。
圖1
超乳儀有3項主要的功能(圖1):
(1)向眼內提供灌注;
(2)施以負壓,吸除白內障;
(3)釋放超聲能量,乳化晶狀體核。
此3項功能分別和腳踏開(kāi)關(guān)的3個(gè)檔位相應。
腳踏開(kāi)關(guān)是超乳儀重要的組成部分,用于白內障手術(shù)中控制超乳儀。常規的腳踏操作方法是用優(yōu)勢腳下踩(多數醫生習慣于右腳)。
每個(gè)腳踏檔位都是前一個(gè)檔位的基礎上新增功能,當踩于2檔(負壓吸除)時(shí),即在1檔灌注功 能的基礎上新增負壓吸除功能。同樣地,一旦腳踏踩于3檔(超聲能量)時(shí),同時(shí)提供的還包括 1檔(灌注)和2檔(負壓吸除)功能。
圖2
1檔:灌注 (圖2)
非常重要的一點(diǎn)是,超乳是在非常狹小的前房和后房?jì)冗M(jìn)行的。術(shù)中我們必須維持操作空間的穩定性,注意保護眼內組織,特別是要避免前房和后房塌陷,前房和后房塌陷可招致嚴重的并發(fā)癥。
所謂超乳儀的灌注功能,是指在術(shù)中向眼 內提供液流灌注。踩腳踏于1檔時(shí),即打開(kāi)灌注。灌注并非線(xiàn)性控制——灌注要么是全開(kāi), 要么是全關(guān)。
灌注瓶的高度決定了術(shù)中的相對灌注壓和流速的大小。為了保證術(shù)中眼內充盈,需要確保灌注流速大于流出流速。
圖3
2檔:負壓吸除 (圖3)
腳踏2檔控制著(zhù)眼內液流流出速度和負壓大小。負壓和流速是線(xiàn)性控制的,2檔初始位置的 負壓和流速最低,2檔最低位置時(shí)的負壓和流速最大。有些類(lèi)似于汽車(chē)的油門(mén)腳踏,腳踏踩得越低,油門(mén)開(kāi)得越大。
為了形成負壓和吸除液流,超乳儀必須具 備液流泵。蠕動(dòng)泵和文丘里泵是最常見(jiàn)的兩種泵,將在后面的專(zhuān)欄加以介紹。
泵所產(chǎn)生的負壓和吸引力將液流從眼內吸出,通過(guò)流出管道引入集液裝置。負壓和吸除是由腳踏開(kāi)關(guān)控制的,下踩腳踏越低,負壓和吸除越強。超乳時(shí)液流流出有兩個(gè)主要途徑: 通過(guò)液流泵的作用,由超乳針流出,以及切口處的滲漏。
圖4
3檔:超聲能量 (圖4)
腳踏最低位為3檔,控制乳化白內障的超聲能量。超聲能量采用的是線(xiàn)性控制方式,如果是較致密的白內障,就需要更多下踩腳踏,釋放更多能量。
需加注意的是,腳踏位于3檔時(shí),1檔和2檔的功能已全部應用。灌注開(kāi)放,負壓和吸除達到最大。只有在超乳針與白內障接觸時(shí),才可 以使用超聲能量。
超乳手柄連接有3根管線(xiàn): (1)提供眼內灌 注的灌注管; (2)超乳儀液流泵產(chǎn)生的負壓所吸除液流的流出管; (3)控制超乳針能量釋放的電線(xiàn)。此3根管線(xiàn)分別和腳踏開(kāi)關(guān)的3個(gè)檔位相應。
Basic Concepts of Fluidics
液流動(dòng)力學(xué)基礎
圖1
流體動(dòng)力學(xué)方面一個(gè)重要的概念是,灌注流量必須超過(guò)流出量。保持穩定的灌注壓和吸出流量設置,就可以保證術(shù)中眼內充盈,不致塌陷。如果流出量超過(guò)灌注流量,即使為時(shí)短暫,眼內也會(huì )出現浪涌, 造成前房不穩定,眼球塌陷,誤吸到后囊膜。所以,超乳液流動(dòng)力學(xué)的首要原則就是保證灌注流量超過(guò)流出量。
超聲乳化術(shù)中液流都遵循一個(gè)基本公式,即泊肅葉公式: F = ΔP π r 4 / 8 η L
公式中,F=液流量,ΔP=壓力差,r=管徑,η=液流粘度,L=管道長(cháng)度。我們可以從簡(jiǎn)起見(jiàn),在考慮液流時(shí)對公式做些簡(jiǎn)化。液流的粘性是相對恒定的,管道長(cháng)度也是一定的。π和8都是常數。簡(jiǎn)化后的公式為: F ~ ΔP r 4
(圖2)
液流量與壓力差和管徑4次方的乘積成正比。因管徑大小為冪數關(guān)系,管徑略做調整,充分印證這層關(guān)系。
液流調整流出量調整
從眼內流出的液量包括:(1)液流泵產(chǎn)生的負壓通過(guò)超乳手柄吸出的液流;(2)切口處的滲漏。
通過(guò)超乳針的流出量由超乳針及吸引管管 徑,及超乳儀液流泵產(chǎn)生的負壓所決定。切口處的滲漏量取決于切口大小及其與切口內器械的適配程度。
切口處有一定的滲漏,有利于冷卻超乳針,預防熱灼傷,對初學(xué)超乳時(shí)有其重要。隨著(zhù)超乳能量模式的改進(jìn),有經(jīng)驗的超乳醫生更習慣于較緊的切口,切口略緊,液流動(dòng)力學(xué)情況約穩定。
灌注管和引流管的構造、材質(zhì)、大小均有差異。
(圖3)
Flow Balance and Tubing Compliance
液流平衡與管道順應性
浪涌是指眼內的流出液量超過(guò)灌注流量,即使這種變化為時(shí)甚短。浪涌發(fā)生時(shí),前房塌陷,后囊膜可在瞬間被誤吸,造成后囊膜破裂, 玻璃體溢出。為了保證液流平衡,我們選用不同口徑的管道,以期灌注流量大于流出液量。仔細觀(guān)察可以發(fā)現,灌注管口徑明顯大于流出管。
圖 1: 灌注管與流出管比較
灌注管與流出管比較
灌注管口徑較大,壁薄,因而彈性較好。這樣可以保證在壓力較低時(shí)也可以提供較大的液流。隨著(zhù)灌注瓶高度增加,灌注管內的壓力也隨之增大,不過(guò)這個(gè)變化總是有限度的。
流出管口徑較小,壁厚,因而硬度大,順應性較差。因液流量與管徑的冪數正相關(guān),較小的管徑可以保證流出液量小于灌注流量。流出管壁厚且硬,順應性差,可以預防浪涌產(chǎn)生。流出管內的壓力取決于超乳儀液流泵的設置,一般均可達到500mmHg以上。
圖 2:順應性好的管道可在術(shù)中出現塌陷,造成浪涌
灌注管與流出管比較
如果流出管壁薄,順應性好,高負壓可以造成管道塌陷。如果流出管出現塌陷,在負壓降低時(shí),管道將反彈回正常大小,這種反彈將會(huì )在瞬間從眼內吸出平衡液,造成突然而危險的浪涌。高負壓下的管道塌陷最常見(jiàn)于超乳針堵塞時(shí),一旦堵塞解除,管道反彈,浪涌即出現。此即堵塞解除后浪涌,這也是白內障手術(shù)中后囊膜破裂的主要原因之一。
圖 3: 流速與超乳針口徑的冪數成正比
超乳針大小
超乳針的大小在超乳液流動(dòng)力學(xué)中也很重要,因為它和流出液流速度有一定關(guān)聯(lián)。泊肅葉公式的重要特點(diǎn)之一是,流量與管道的4次方成正比。如果其他條件相同,比較0.9mm和 1.1mm兩種超乳針的情況,可以驚訝地發(fā)現1.1mm超乳針的流量是0.9mm超乳針流量的兩倍還多。隨著(zhù)超乳針口徑的變化,液流量將出現顯著(zhù)改變。
圖 4: 超乳針口徑的微小改變可導致流量的大幅減少
如果將1.1mm的超乳針換為0.9mm大小,而 其他超乳參數保持不變,相對流速將降至不到 一半——只有原來(lái)1.1mm時(shí)的45%。為了在超乳針口徑減小的情況下維持同樣的流速,需要明 顯增加壓力差。
一旦確定了所需的管道和超乳針口徑大小,接著(zhù)即可設定超乳儀的其他有個(gè)參數。很重要的一點(diǎn)是,管道和超乳針的口徑在液流動(dòng)力學(xué)中具有非常重要的決定作用。
Optimizing Phaco Fluidic Settings
液流平衡與管道順應性
白內障手術(shù)的困難很大程度上在于操作空間有限。前房加上后房，總的空間不足1立方厘米，毫厘之差也不容大意。超乳液流動(dòng)力學(xué)的功能在于注入和流出液體量的平衡，以維持足夠的操作空間，超乳針吸除白內障時(shí)不致造成眼球塌陷。超乳手術(shù)的效率和安全很大程度上取決于液流的控制。
蠕動(dòng)泵較為常見(jiàn)，美國很多超乳儀配備的也是這種類(lèi)型，其可設置的參數并不多：瓶高、液流速率、最大負壓，超乳針的口徑大小也可自行選配。
超乳針的口徑也許是最重要的參數。根據泊肅葉公式，和小口徑的超乳針相比，大口徑超乳針的液流有著(zhù)非常顯著(zhù)的不同。簡(jiǎn)單地說(shuō)，小口徑的超乳針適于高負壓、低流速，而大口徑的超乳針更適于高流速、低負壓。用不同口徑的吸管吸取杯中的奶昔，即是最好的例證。
蠕動(dòng)泵的流速通常用cc/分鐘加以表示。流速取決于蠕動(dòng)泵轉輪沿流出管道滾動(dòng)的速度。超乳針在未堵的情況下，流速可達到設置的最大值，眼內情況變化的速度也和此有很大關(guān)系。超乳針被白內障物質(zhì)堵住時(shí)，流速下降，甚至可以降到0。流速的大小，決定了超乳術(shù)中眼內情況變化的快慢。
瓶高決定了注入眼內的液流速度。如同水塔，位于術(shù)眼之上的液體由于重力作用而產(chǎn)生一定的液流：瓶高越高，產(chǎn)生的液流壓力和液流速度也越大。
超乳針未堵的情況下，流速達到最大，但是負壓很低——遠遠低于所設置的最大值。對于蠕動(dòng)泵而言，僅在超乳針被堵的情況下才有負壓產(chǎn)生。負壓越高，握持力越大。所謂握持力，是指機械性劈核時(shí)固定白內障核塊力量的大小。負壓大小，隨超乳針口徑，即超乳針的接觸面積而變化。同樣負壓水平時(shí)，超乳針的截面積越大，握持力越大。負壓決定了超乳針“抓住”核塊，即握持力的大小。
優(yōu)化設置
要想很好地優(yōu)化超乳液流控制，很重要的一點(diǎn)在于要將各種參數和所采用的超乳技術(shù)，以及手術(shù)醫生的喜好相匹配。
首先要做的就是選擇好超乳針大小，最常用的超乳針有的較小，只有0.9mm，大的可以達1.1mm。如果習慣快速吸除核塊，1.1mm的超乳針更為理想，因為這種超乳針提供的流速更快。如果希望手術(shù)過(guò)程較慢，但是能夠更好地控制整個(gè)過(guò)程0.9mm的超乳針應該更合適。
瓶高決定了注入眼內的液流。為了避免浪涌，則需要始終保持注入的液流量高于流出量，這一點(diǎn)非常重要。注入的液流只有一個(gè)來(lái)源，即平衡液瓶，而流出卻有兩個(gè)途徑，一是經(jīng)超乳針的吸出，二是所有切口的滲漏。一旦流出超過(guò)注入，眼球即出現塌陷，后囊膜經(jīng)常于此出現破裂。所以，開(kāi)始時(shí)不妨將瓶高設置的高一些，保證一定的液流，隨后根據液流所造成的虹膜－晶狀體隔后移變化，再逐漸調低瓶高。如果術(shù)中發(fā)現角膜皺褶或前房不穩，可以調高瓶高。
如果采用劈核超乳，對核塊的握持力大小非常重要，機械性劈核時(shí)，需要很穩定地握持住核塊。這種技術(shù)需要較高的負壓，1.1mm 的超乳針需要200～250mmHg，0.9mm的超乳針需要300～400mmHg。一旦核塊劈分完成，核塊吸入超乳針的速度取決于蠕動(dòng)泵的流速設定，20cc/分鐘時(shí)吸入速度較慢，50cc/分鐘時(shí)吸入很快。劈核乳化術(shù)中處理核塊時(shí)可以維持同樣的負壓和流速設置。
分而治之超乳時(shí)，核塊處理有兩個(gè)不同的步驟：核塊刻槽，和核塊乳化吸除，每個(gè)步驟需要不同的液流設置。核塊刻槽時(shí)，起主要作用的超聲能量，流速和負壓設置可以很低，只要滿(mǎn)足吸除每次前進(jìn)刻槽時(shí)所產(chǎn)生的核塊碎質(zhì)即可。低于100mmHg的負壓，不足30cc/分鐘的流速足以滿(mǎn)足與此。核塊乳化吸除時(shí)，需要一定的握持力將核塊吸引到超乳針，可以采用較高的負壓和流速，如200～300mmHg，30～50cc/分鐘，具體設置隨超乳針大小而有變化。
一旦理解了各種參數的具體含義，就可根據醫生不同的喜好和不同的技術(shù)，選用相應的設置。詳細理解超乳液流設置的不同內容，是實(shí)現高效和安全超乳手術(shù)的必要前提。
Fundamentals of Ultrasonic Phaco Power
超乳能量基礎
超乳針向眼內釋放能量，粉碎白內障，從而將其乳化、吸除。腳踏踩到3檔時(shí)，超乳針以固定頻率振動(dòng)，即開(kāi)始釋放能量。我們調整向眼內釋放的能量時(shí)，振動(dòng)頻率并無(wú)改變，只是調整其振動(dòng)幅度，從而控制總的能量。振動(dòng)時(shí)，金屬超乳針對白內障物質(zhì)施加機械性作用，同時(shí)在超乳針前形成微泡，產(chǎn)生空穴效應和破碎效應。白內障內不斷有液體和微粒物質(zhì)組成的液浪形成，最后也帶來(lái)熱效應，這是一種副反應。因此，選擇超乳能量設置很重要，避免過(guò)多的熱產(chǎn)生，角膜及其他眼內精細組織可被這種過(guò)多的熱損傷。
指捏超乳針試驗是確定超乳能量設置是否可能損傷眼內切口的簡(jiǎn)單方法。你可以在實(shí)驗室內，設定好超乳能量，去除超乳針的袖套，用手指捏住超乳針，全程下踩腳踏。如果你的設置過(guò)高，產(chǎn)熱過(guò)多，超乳針會(huì )逐漸變熱，甚至可能會(huì )灼傷手指。這樣可能損傷你手指的能量設置很可能也會(huì )損傷患者的角膜。
手術(shù)時(shí)，超乳儀自動(dòng)計算平均超乳能量，即最大值的百分比，同時(shí)也記錄超聲能量釋放時(shí)間。這些數據顯示為“U/S AVE”，意即“平均超聲能量”，和“EPT”，即“超聲作用時(shí)間”。
我們可以計算、分析術(shù)中所用的超乳能量， 即實(shí)際超乳時(shí)間， “ U / S A V E ” 乘以“EPT”，這些超乳儀可以自動(dòng)完成，顯示為“APT”。
舉例說(shuō)，能量1 0 0 %，使用時(shí)間1 5秒，這相當于50%的能量使用30秒，或25%能量使用60秒。這三個(gè)實(shí)例的APT(實(shí)際超乳時(shí)間)都是15秒。
所以，很重要的是，白內障手術(shù)時(shí)，應該盡可能地使用低超聲能量。超聲能量很容易傷及角膜內皮細胞，過(guò)多的超聲能量還可能引起人工晶狀體眼大泡性角膜病變和角膜失代償。
最重要的減少APT的方法是采用機械性方法碎開(kāi)晶狀體核，如劈核超乳。這要比分而治之法有效的多，所需能量更少，手術(shù)時(shí)間也更短。
為了最大限度地減少APT，我們還需要減少超乳時(shí)間，降低平均超乳能量。降低超乳能量的方法包括腳踏位于3檔時(shí)，減少下踩幅度，或者調低超乳儀的最高能量設置。
減少超乳時(shí)間的方法有：僅在核塊吸在超乳針，且單用負壓不能吸除時(shí)才應用超聲。將連續超聲模式改為更小脈沖或爆破能量模式，也有助于減少超乳時(shí)間。這種方法是將超聲能量劃分為短小脈沖或爆破模式釋放，即超乳能量模式調整，我們在下一專(zhuān)欄內討論。
如果優(yōu)化超乳能量參數，就有可能在不到1秒實(shí)際超乳時(shí)間內吸除白內障，術(shù)畢時(shí)角膜仍然清亮，患者也會(huì )更滿(mǎn)意(見(jiàn)圖2所示)。
Variable Duty Cycle
可變循環(huán)比率
能量設置的3種基本模式是：連續、脈沖和爆破。連續模式時(shí)，能量持續釋放，能量大小取決于腳踏下踩的幅度。最大能量預設好后，通過(guò)控制下踩腳踏的幅度控制實(shí)際釋放能量的大小，下踩越深，釋放的能量越大。
脈沖模式時(shí)，脈沖式能量的大小取決于下踩腳踏的幅度。下踩的時(shí)間越長(cháng)，脈沖式能量就越大。脈沖模式實(shí)際是指每一次脈沖能量釋放后，都有一個(gè)間隙期，間隙期內沒(méi)有能量釋放出來(lái)。能量釋放和間隙期相間隔的模式，可以減少一半的能量釋放和熱能產(chǎn)生。
爆破模式時(shí)，每個(gè)爆破的能量是相同的，但是爆破之間的間隔時(shí)間和腳踏下踩的幅度有關(guān)。腳踏下踩越深，爆破之間的間隔期越短。也就是說(shuō)，最大限度地下踩腳踏時(shí)，爆破能量的釋放變?yōu)檫B續式釋放。
談到超乳能量模式時(shí)，“脈沖”和“爆破”也許容易混淆，實(shí)際上這是兩個(gè)完全不同的概念。
醫生們常常稱(chēng)“ 連續” 模式為線(xiàn)性模式，即隨著(zhù)腳踏的下踩，能量逐漸增大?！懊}沖”模式也可以說(shuō)是線(xiàn)性模式，只不過(guò)能量是以脈沖的形式釋放的?！氨啤蹦Ｊ絼t不同，腳踏下踩的越深，同樣能量的爆破釋放的越快，爆破之間的間隔期越短。
爆破模式可以實(shí)現“以吸為主，以超為輔”的晶狀體核乳化吸除。用負壓和液流作用吸除白內障，僅在必需時(shí)釋放小的爆破式超乳能量。我們可以通過(guò)程序將爆破能量釋放時(shí)間設置的非常短（毫秒級），可以有效地釋放數百個(gè)小爆破，而總的超乳時(shí)間不足1秒。
腳踏控制的實(shí)際是爆破之間的間隔期時(shí)間，不能通過(guò)腳踏控制釋放的超乳能量的大小。所以，和脈沖和連續模式相比，爆破模式時(shí)的能量設置應該設置的低一些。腳踏下踩到底時(shí)，爆破之間的間隔期趨于零，能量以連續的形式釋放。
如果選用分而治之法，刻槽時(shí)可以將腳踏踩到最低，連續釋放超乳能量，以利于刻槽。乳化核塊時(shí)，僅需在3檔位輕輕下踩腳踏，在乳化核塊所必需時(shí)釋放爆破能量。最后吸除表層核時(shí)，很少需要下踩到3檔，幾個(gè)爆破的能量即可完全吸除這些松軟的白內障物質(zhì)。
大多數的超乳儀提供兩種爆破模式，單爆破和多爆破模式。單爆破僅釋放一次爆破能量，可用于劈核前超乳針埋入核內。我從來(lái)沒(méi)有用過(guò)這種模式，只用多爆破模式，因為選用多爆破模式時(shí)，我也可以通過(guò)輕踩到3檔位，僅釋放一次爆破能量，如果需要，我還可以在3檔位調整下踩的幅度，調整爆破間的間隔時(shí)間，釋放多次爆破能量。
采用快速劈核法時(shí)，我通常的設置是：多爆破模式，爆破時(shí)間20 毫秒，能量10%，占空比50%。也就是說(shuō)，如果我釋放50次這樣的爆破能量，也僅相當于連續模式下10%的能量工作1秒。以實(shí)際超乳時(shí)間而言，我釋放 500次這樣的爆破，其實(shí)和連續模式下100%的能量工作1秒相當。因此，大多數的白內障通過(guò)這種方式手術(shù)，其所耗能量還不及100%的能量連續工作2 秒。
Hyper Settings
高設置
超聲乳化設置中的脈沖和爆破功能的范圍已經(jīng)得到大大地延伸。舊一代的超聲乳化機器脈沖頻率只能達到20脈沖/秒，但是新一代的儀器已經(jīng)能達到120脈沖/秒了。同樣地，舊一代的機器爆破功能的間歇寬度為30毫秒，但是新型機器卻能達到僅為4毫秒。
這種程序上的升級有利于能量平穩、精確地傳送。脈沖模式的標準設置是，每個(gè)脈沖的發(fā)出和間歇時(shí)間是相等的，所以脈沖模式能量的發(fā)送恰恰是連續模式的一半(圖1)。每秒給出更多的脈沖，則能量的傳送更平穩，就像刀刃上的鋸齒。
如果我們需要使用超乳手柄的雕刻和切開(kāi)功能作晶狀體核刻槽，則光滑的刀片可以很好地完成這個(gè)功能。鋸齒距離很大的粗糙的鋸齒形刀片不可能切得光滑。然而，如果我們使用非常好的鋸齒刀片，就能很好地切開(kāi)。使用高達100脈沖/秒或更高頻率，則能達到非常好的鋸齒刀片的功能，而能量只是連續模式的一半(圖2)。
爆破功能的高設置允許更好更準確的爆破能量的傳送。如果我們使用連續模式并試圖用我們的腳控制發(fā)出小爆破的超聲能量，最好我們能做到每半秒，即500毫秒，發(fā)出一個(gè)脈沖能量。使用新的高設置，我們能設定爆破模式為4毫秒，這比手術(shù)醫生使用手動(dòng)控制更好且精確100倍。
現代手術(shù)晶狀體核的吸出主要是超乳輔助的抽吸。清除眼內的晶狀體核大多數使用的是液體流動(dòng)的力量，包括液流、抽吸和真空的力量。一旦遇到一塊較致密的核塊，超聲能量就會(huì )輔助液流吸出核塊。我較喜歡的超乳設置是爆破模式，使用一個(gè)非常好的爆破寬度。由于腳踏第3 檔踩壓幅度進(jìn)一步加深，踩壓越向下爆破間歇越短，直到爆破寬度和間歇時(shí)間一樣長(cháng)，形成50%爆破和間歇循環(huán)周期。隨著(zhù)爆破間歇的縮短，每秒有效的爆破數量增加。采用5毫秒的爆破寬度，且兩個(gè)爆破之間的間歇為5毫秒時(shí)，每秒最多的爆破數量是100(計算：1秒/10毫秒的循環(huán)=100個(gè)爆破/秒)。這樣能有效地通過(guò)腳踏控制循環(huán)周期和每秒的爆破頻率。
對于希望能繼續采用標準的超聲乳化手術(shù)的醫生，能很簡(jiǎn)單地從連續模式轉換為100 脈沖/秒的高脈沖頻率，這樣能減少一半的能量使用。超聲能量的減半可以減少角膜內皮細胞的損傷，產(chǎn)熱減少，保證術(shù)后角膜更透明，達到更好的術(shù)后視力。需要對晶狀體核進(jìn)行分而治之方法的醫生，可以選擇轉向高脈沖模式，這樣你就可以馬上進(jìn)行更好的手術(shù)，而不需要改變你的技術(shù)。
改變每秒的脈沖數不會(huì )改變傳送進(jìn)眼內的能量的多少。不論我們用2脈沖/秒，還是8脈沖/秒，由綠色指針所顯示的總能量都是一樣的(圖3和4)。當我們比較10脈沖/秒和100脈沖/秒時(shí)，結果亦是一樣的。能量傳送的減少是通過(guò)脈沖開(kāi)/關(guān)的比率，也被稱(chēng)為循環(huán)周期。
Continuous, Pulse, and Burst Phaco Modes
連續、脈沖、爆破的超乳模式
能量設置的3種基本模式是：連續、脈沖和爆破。連續模式時(shí)，能量持續釋放，能量大小取決于腳踏下踩的幅度。最大能量預設好后，通過(guò)控制下踩腳踏的幅度控制實(shí)際釋放能量的大小，下踩越深，釋放的能量越大。
脈沖模式時(shí)，脈沖式能量的大小取決于下踩腳踏的幅度。下踩的時(shí)間越長(cháng)，脈沖式能量就越大。脈沖模式實(shí)際是指每一次脈沖能量釋放后，都有一個(gè)間隙期，間隙期內沒(méi)有能量釋放出來(lái)。能量釋放和間隙期相間隔的模式，可以減少一半的能量釋放和熱能產(chǎn)生。
爆破模式時(shí)，每個(gè)爆破的能量是相同的，但是爆破之間的間隔時(shí)間和腳踏下踩的幅度有關(guān)。腳踏下踩越深，爆破之間的間隔期越短。也就是說(shuō)，最大限度地下踩腳踏時(shí)，爆破能量的釋放變?yōu)檫B續式釋放。
談到超乳能量模式時(shí)，“脈沖”和“爆破”也許容易混淆，實(shí)際上這是兩個(gè)完全不同的概念。
醫生們常常稱(chēng)“ 連續” 模式為線(xiàn)性模式，即隨著(zhù)腳踏的下踩，能量逐漸增大?！懊}沖”模式也可以說(shuō)是線(xiàn)性模式，只不過(guò)能量是以脈沖的形式釋放的?！氨啤蹦Ｊ絼t不同，腳踏下踩的越深，同樣能量的爆破釋放的越快，爆破之間的間隔期越短。爆破模式可以實(shí)現“以吸為主，以超為輔”的晶狀體核乳化吸除。用負壓和液流作用吸除白內障，僅在必需時(shí)釋放小的爆破式超乳能量。我們可以通過(guò)程序將爆破能量釋放時(shí)間設置的非常短(毫秒級)，可以有效地釋放數百個(gè)小爆破，而總的超乳時(shí)間不足1秒。
腳踏控制的實(shí)際是爆破之間的間隔期時(shí)間，不能通過(guò)腳踏控制釋放的超乳能量的大小。所以，和脈沖、連續模式相比，爆破模式時(shí)的能量設置應該設置的低一些。腳踏下踩到底時(shí)，爆破之間的間隔期趨于零，能量以連續的形式釋放。
如果選用分而治之法，刻槽時(shí)可以將腳踏踩到最低，連續釋放超乳能量，以利于刻槽。乳化核塊時(shí)，僅需在3檔位輕輕下踩腳踏，在乳化核塊所必需時(shí)釋放爆破能量。最后吸除表層核時(shí)，很少需要下踩到3檔，幾個(gè)爆破的能量即可完全吸除這些松軟的白內障物質(zhì)。
大多數的超乳儀提供兩種爆破模式，單爆破和多爆破模式。單爆破僅釋放一次爆破能量，可用于劈核前超乳針埋入核內。我從來(lái)沒(méi)有用過(guò)這種模式，只用多爆破模式，因為選用多爆破模式時(shí)，我也可以通過(guò)輕踩到3檔位，僅釋放一次爆破能量，如果需要，我還可以在3檔位調整下踩的幅度，調整爆破間的間隔時(shí)間，釋放多次爆破能量。
采用快速劈核法時(shí)，我通常的設置是：多爆破模式，爆破時(shí)間20毫秒，能量10%，占空比50%。也就是說(shuō)，如果我釋放50次這樣的爆破能量，也僅相當于連續模式下10%的能量工作1秒。以實(shí)際超乳時(shí)間而言，我釋放500次這樣的爆破，其實(shí)和連續模式下100%的能量工作1秒相當。因此，大多數的白內障通過(guò)這種方式手術(shù)，其所耗能量還不及100%的能量連續工作2秒。
Variable Rise Time AndCustom Settings
變化上升時(shí)間和習慣設置
注意白內障超聲乳化手術(shù)中超聲能量是一種斥力——類(lèi)似于手提鉆，超乳頭在混濁的晶狀體中以固定頻率(在不同操作平臺中頻率從28，500次/秒至40，000次/秒)來(lái)回移動(dòng)。在手術(shù)過(guò)程中我們都看到此現象，我們通常稱(chēng)之為“振動(dòng)”——當超聲能量機械性地將晶狀體核從超乳頭推下時(shí)。為減少超聲乳化手術(shù)中這種斥力我們可以降低超聲能量，但這并不總是最佳解決辦法，尤其是當核密度增高并且需要更大能量乳化時(shí)。
相反，如果我們在開(kāi)始時(shí)以較低能量乳化晶狀體核，然后用超乳儀的抽吸探頭抽吸，我們可以將超聲能量升高至更高水平。在大多數超聲乳化平臺中新超聲能量調節軟件以毫秒精確度自動(dòng)運行此程序。
爆破和脈沖模式將矩形波能量以預定模式傳遞，這意味著(zhù)能量從零立即達到預先設定水平，示波器中相應波形類(lèi)似正方形。在一次變化上升時(shí)段內，我們可以在每一次脈沖或爆破過(guò)程中將超聲乳化能量提高至高值，這導致了斜形波的出現。
這種能量模式提高了對碎片的跟蹤能力并且使超乳頭更小震動(dòng)幅度更小，使能量更低并且對眼部的熱傳導更小。不過(guò)也存在應用變化上升模式困難的時(shí)候，比如當脈沖寬度或爆破寬度過(guò)短以至于沒(méi)有足夠的時(shí)間充分升高每次超乳能量。例如，當用時(shí)4毫秒將能量從零升高到預設水平時(shí)，確定的爆破寬度僅25毫秒，難以得到期望的超乳能量水平。
對手術(shù)醫生的建議設置
首先，記住將超乳頭和負壓及流速水平設置在你常用的水平。當然也不需要對手術(shù)技巧進(jìn)行調整。唯一需要改變的是超聲能量傳遞的方式。
如果習慣于連續超聲乳化模式，你在開(kāi)始時(shí)會(huì )很舒適的使用6 0至1 2 0脈沖/秒高脈沖模式，開(kāi)始時(shí)為50%占空比(占空比是指高電平在一個(gè)周期之內所占的時(shí)間比率)，并使用習慣的相同最大能量模式。這種單一簡(jiǎn)單改變會(huì )減少醫生手術(shù)時(shí)間和一半的超聲能量，而且實(shí)際上對醫生的技術(shù)沒(méi)有影響。
如果手術(shù)醫生習慣于脈沖超乳模式，當將占空比降低到25%至45%時(shí)，醫生會(huì )舒適的保持每秒相同的脈沖數量并保持相同的超聲能量。并且可以利用變化上升時(shí)間來(lái)降低超聲乳化手術(shù)時(shí)間和能量并且提高獲得的能量和跟蹤能力。
超聲乳化劈裂手術(shù)時(shí)更容易使用高爆破超聲能量模式。記住手術(shù)醫生會(huì )通過(guò)第三點(diǎn)在相同爆破間控制間隔周期，醫生應該將最大超聲能量控制在相對低的水平。醫生將不能通過(guò)腳踏板控制能量百分率水平，所以建議設置最大能量的10%至30%，將爆破寬度保持在20毫秒和80毫秒間,并且確保使用50%“端口占空比”。根據使用的機器， 需要輸入“ 最小爆破周期”，這需要同醫生的以毫秒計算的爆破寬度相同，以便獲得有效的50%“端口占空比”。
手術(shù)醫生可以調整設置以便更適合他的技術(shù)和病人群，且不改變手術(shù)技巧。使用這種新型超乳能量調節軟件是提高手術(shù)成果和效率的相對容易的方法，同時(shí)減少了進(jìn)如眼內的熱和能量。
更多新聞?wù)堻c(diǎn)擊：http://www.moviesonlinewatch.net/news/
