Pentacam在ICL植入手術(shù)中的應用--李海燕微課分享-------------------------------------2015-09-11
發(fā)布時(shí)間：2015-09-11 來(lái)源： 作者：
本文來(lái)自：達美康
李海燕：
今天我講的題目是：Pentacam在ICL植入手術(shù)中的應用。這個(gè)話(huà)題也在多種場(chǎng)合跟大家分享過(guò)的，所以，我今天就減少一些理論性的內容，主要跟大家分享特殊病例。
李海燕：
內容分5個(gè)小部分
李海燕：
我們從屈光手術(shù)的分類(lèi)中， 先看兩大類(lèi)， 角膜和晶體。 上一次微課， 周行濤教授講了角膜屈光手術(shù)之前的Pentacam對圓錐角膜的篩查。 今天我們分享的主要是晶體屈光手術(shù)。
李海燕：
有晶體眼人工晶體植入術(shù)， 現在做得主要是后房型。
李海燕：
ICL的特點(diǎn)，跟大家復習一下，其中很重要的一點(diǎn)是：睫狀溝固定。
因此， 選擇晶體的直徑非常重要， 這個(gè)選擇就需要靠生物測量， 也就用到我們的Pentacam。
李海燕：
ICL本身也經(jīng)過(guò)了許多的發(fā)展。
現在， 從去年開(kāi)始， 國內開(kāi)始應用的是V4c型號， 也就是中央孔的ICL。
李海燕：
中央孔ICL的特點(diǎn)是術(shù)前無(wú)須打虹膜周切孔了， 更加方便了 。
李海燕：
Pentacam在ICL手術(shù)中的作用， 包括術(shù)前和術(shù)后。
術(shù)前適應癥的判斷和晶體計算， 術(shù)后拱高的觀(guān)察。
李海燕：
這是ICL V4c植入手術(shù)的主要適應癥， 大家看ppt 我就不再重復了。
李海燕：
提到術(shù)后拱高的測量， 我們一起復習一下拱高的定義。
李海燕：
拱高是自身晶狀體和ICL之間的距離， 可以主觀(guān)評估， 也可以用Pentacam等設備測量。
我們復習了這些基本概念 進(jìn)入我們的第二部分 。
李海燕：
我們已經(jīng)知道了， 屈光手術(shù)， 主要分為角膜和晶體手術(shù)兩大類(lèi) 。
臨床上 怎么選擇呢 ？
通常會(huì )是輕中度近視首選角膜手術(shù)， 高度近視首選晶體手術(shù)， 必要時(shí)， 還需要聯(lián)合手術(shù)。
李海燕：
角膜手術(shù)的接受度似乎更高， 但是， 隨著(zhù)大家對晶體手術(shù)的熟練掌握 晶體手術(shù)， 也不再是一種替補 “備胎”， 而是很多情況下可以作為各種度數的首選手術(shù)。
尤其是Pentacam讓我們看到很多看似厚度充足的角膜， 可能存在后圓錐的風(fēng)險。 所以， 這些患者謹慎選擇角膜手術(shù)， 而更應該考慮晶體手術(shù)。
李海燕：
我們來(lái)看看這樣一個(gè)病例。
李海燕：
這個(gè)患者度數并不高， 但是， 看看Pentacam圖。
后表面和厚度分布有一些不正常。
李海燕：
患者著(zhù)急參軍， 也沒(méi)有充分時(shí)間隨訪(fǎng)， 所以， 我還是推薦患者選擇ICL植入手術(shù)。
李海燕：
對ICL手術(shù)的信心， 也是我們可以考慮更多患者選擇手術(shù)的主要基礎。
我們再看一個(gè)病例。
李海燕：
近視和散光都比較高， 也是考慮參軍的 ，沒(méi)有時(shí)間等待散光ICL 。
李海燕：
最終我們選擇了聯(lián)合手術(shù)， 在角膜上矯正散光（更符合散光來(lái)源部位的矯正）， 在眼內植入近視的ICL。
李海燕：
這個(gè)患者是應用LASIK手術(shù)矯正散光， icl術(shù)后不能等待太久， 為了減少制作角膜瓣對icl切口的影響， 預先制作角膜瓣。
李海燕：
術(shù)后復查情況是這樣的：
李海燕：
Pentacam測量拱高也很好。
李海燕：
關(guān)于聯(lián)合手術(shù)的幾點(diǎn)思考， 參見(jiàn)上面的ppt。
如果患者時(shí)間充足 我更愿意選擇ICL術(shù)后3個(gè)月之后做表層 。
我們進(jìn)入第三部分。
李海燕：
我們前面提到了ICL植入手術(shù)的基本適應證。
李海燕：
其中前房深度是一個(gè)比較重要的參考指標。
但是， 臨床上也會(huì )經(jīng)常遇到前房深度不完全在手術(shù)范圍內的患者 。
李海燕：
我們看這個(gè)患者。
患者是很需要做ICL手術(shù)的 可是角膜直徑和前房深度確實(shí)有點(diǎn)太低了。
我自己在臨床工作中也是不斷探索前房深度對ICL的影響。
最初肯定都是做2.8甚至3.0以上的， 后來(lái)開(kāi)始做了幾個(gè)ACD低于2.8的 。
這個(gè)病例中， 不僅是ACD只有2.65和2.66， 而且角膜直徑也偏小， 所以 我確實(shí)也有點(diǎn)猶豫。
后來(lái)考慮到手術(shù)對患者的意義， 以及患者也充分理解， 我還是決定做ICL。
李海燕：
我們先復習一下這個(gè)患者的Pentacam圖。
考慮到大家打開(kāi)圖片的速度， 我稍微放慢一點(diǎn)點(diǎn)。
李海燕：
我決定這個(gè)患者， 先做一只眼睛， 觀(guān)察之后再決定治療方案。
李海燕：
先做了右眼的手術(shù)， 術(shù)后眼壓和拱高都非常好。
如果是以前的老型號的ICL， 這個(gè)患者我可能不敢做 。
現在， 做了這么多V4c之后， 我發(fā)現拱高的耐受度更高一些 。
李海燕：
右眼術(shù)后拱高的Pentacam觀(guān)察， 很好。
好吧， 這樣就有勇氣做左眼了。
李海燕：
現在， 患者左眼手術(shù)后也一周了。 一切都很好 。
李海燕：
這是最近剛剛復查的雙眼的Pentacam測量的拱高
彭艷麗：
藝高人膽大
李海燕：
關(guān)于這個(gè)患者， 我的選擇確實(shí)有一點(diǎn)激進(jìn)。 但是， 我覺(jué)得在充分的理解和準備的基礎上嘗試去做， 還是可以的， 而且， 也還是要謹慎。 雙眼不要同時(shí)做， 要隔開(kāi)一些時(shí)間， 萬(wàn)一右眼拱高過(guò)高， 或者眼壓高， 就考慮取出， 放棄左眼， 也不會(huì )給患者造成損害。
ACD低于2.8的患者 確實(shí)也做了一些了， 這個(gè)病例是比較極端一點(diǎn)的了， 因為白到白也很低。
有了Pentacam給我們的測量信心， 有了ICL手術(shù)的大量的基礎， 我覺(jué)得 對一些特殊患者， 還是不一定拘泥于一個(gè)固定的適應證的 。
彭艷麗：
充分溝通
李海燕：
Pentacam提高的生物測量， 是我們選擇ICL直徑的重要基礎 。
我們在icl直徑選擇中， 有哪些需要注意的呢？
這一部分， 我還是想先復習一些基礎知識吧。
李海燕：
晶體直徑計算需要的很多數字， 我們可以通過(guò)Pentacam獲得。
李海燕：
ICL直徑的選擇非常重要， 太大和太小，都會(huì )帶來(lái)問(wèn)題。
我們知道 ，ICL是放在睫狀溝的。 但實(shí)際上睫狀溝的直徑測量是很困難的， 我們測量的是角膜直徑 。
李海燕：
對應關(guān)系見(jiàn)上圖。
我們以前用V4型號的時(shí)候， 可以直接進(jìn)行一個(gè)推算。
李海燕：
新老型號的對應圖 ，大家也都熟記在心 就會(huì )很容易選擇了 。
當然， 我們現在有不同的測量設備， 該如何選擇呢？
先復習文獻吧。
李海燕：
這是復習了幾篇文獻的一個(gè)簡(jiǎn)單總結。
李海燕：
這是我自己曾經(jīng)做得一個(gè)觀(guān)察。 結果顯示， Pentacam在臨床上的應用是非常合適的。
我現在本身也在不同醫院手術(shù)， 新視界在上海的兩家分院我都做手術(shù)。 我們有Pentacam 有Sirius 有IOLMaster 。當然 ，我也用Orbscan。 我們常常會(huì )給一個(gè)患者做幾個(gè)不同的檢查， 以確保結果的可靠。
當然 最終我在計算的時(shí)候 我主要應用的是Pentacam。
李海燕：
當然 ，即使我對檢查結果非常確信了。 選擇晶體的時(shí)候 ，我們仍然要考慮很多。
這一部分， 我想我們面對的病例很多， 剛才講了一個(gè)角膜很小前房很淺的極端例子。 我們在這一部分就看一個(gè)角膜很大前房很深的例子吧。
李海燕：
當然， 前房沒(méi)有超過(guò)3.5， 還算好。 因為我們前房超過(guò)3.5的時(shí)候， 選擇晶體直徑又要加一個(gè)號碼了。 可是 ，我們的V4c最大的就是137了。
李海燕：
一起看看這個(gè)患者的Pentacam。
李海燕：
這個(gè)患者選擇的是137的晶體， 理論上講 137仍然有一點(diǎn)偏小的 。
不過(guò)， 術(shù)后情況還可以 。
李海燕：
這是術(shù)后的Pentacam測量的拱高。
480和330 還是不錯的。
下面我們一起進(jìn)入最后一個(gè)部分， 關(guān)于Pentacam對ICL術(shù)后患者的觀(guān)察。
李海燕：
關(guān)于拍攝術(shù)后拱高的圖片， 大家可參考， 選擇的模式， 請看ppt。
我們還是不再多復習理論， 進(jìn)入兩個(gè)特殊的病例。
李海燕：
這是我兩年前做的一個(gè)患者， 這幾天準備ppt的時(shí)候 剛剛趕上醫院換了一臺新的Pentacam， 原來(lái)的數據暫時(shí)沒(méi)有拷出來(lái) ，我只好拍的病歷打印的原來(lái)的圖 。
術(shù)前的檢查并不是很特殊。
李海燕：
手術(shù)也很順利 ，選擇125的晶體， 老型號。
李海燕：
可是， 術(shù)后拱高是很高的 。
李海燕：
右眼開(kāi)始接近1300微米的， 左眼900。
但是患者的視力 眼壓都是正常的 。
曾經(jīng)考慮更換晶體， 但患者也比較害怕 ?？紤]到眼壓都是正常的， 就繼續觀(guān)察了 。
術(shù)后兩年了， 現在拱高有所降低 眼壓正常， 也就沒(méi)有更換晶體 。
李海燕：
拱高多少是需要取出晶體的？這個(gè)問(wèn)題并沒(méi)有絕對的答案 。我們很多時(shí)候， 可能需要多觀(guān)察。
李海燕：
因為時(shí)間關(guān)系， 前面有些地方?jīng)]有展開(kāi)， 其中提到我自己做的一個(gè)觀(guān)察， 其實(shí)是兩部分數據 群體有重疊 ，但不完全相同 ，可能會(huì )給大家造成誤解了 。
我們抓緊時(shí)間進(jìn)入今天最后一個(gè)特殊病例， 這是另一個(gè)極端的病例， 也是讓我有點(diǎn)糾結的患者。
李海燕：
這是術(shù)前的資料， 似乎沒(méi)有什么特殊， 前房低于3。 所以， 軟件提供的晶體計算， 會(huì )直徑小一些， 計算出來(lái)是126的尺寸。
李海燕：
手術(shù)很順利， 可是， 術(shù)后的拱高有點(diǎn)出乎意料之外。
第一天看上去有點(diǎn)偏低， 似乎還可以， 所以， 雙眼都做了手術(shù) 。
然后呢？
李海燕 :
術(shù)后一周 Pentacam的觀(guān)察， 幾乎沒(méi)有拱高 。
裂隙燈下看上去， 稍微有一點(diǎn)點(diǎn)拱高 。
還是考慮更換晶體了 。
126的太小， 我們當然就換132的了， 給患者預定了132 的晶體 。
然后，是這樣的。
李海燕：
右眼換了132， 仍然拱高很低 。
左眼 只好考慮137了。
李海燕：
這是最近的一次復查了。
李海燕：
左眼的拱高在300左右， 右眼不足100 。
所以， 我們看到， 不管測量結果是如何準確。 術(shù)后總是有一些出人意料的結果， 這個(gè)患者 計算出來(lái)126， 換到137 ，其實(shí)拱高也不是很高 。
這個(gè)患者， 我正在計劃考慮右眼也更換137 ，現在這幾天先觀(guān)察一下。
李海燕：
對于低拱高， 多少需要更換晶體， 同樣沒(méi)有絕對的標準。 但是， 低于100的話(huà)， 總還是擔心長(cháng)期的接觸 。雖然現在v4c即使拱高偏低， 有房水流通 ?？赡馨l(fā)生白內障的概率也不會(huì )很高， 但還是擔心。
一個(gè)小時(shí)的時(shí)間， 確實(shí)比較緊湊。
我今天主要分享的都是這個(gè)暑假期間的幾個(gè)特殊患者 ，希望是真正的對大家有現實(shí)的提醒 。
今天， 我們主要分享了4個(gè)方面的話(huà)題。
李海燕：
小結一下
我今天在初秋的季節， 仍然選擇了綠意盎然的PPT， 是希望說(shuō)， 我們的屈光手術(shù)，永遠處在春天。
綠葉， 需要陽(yáng)光照射 。
手術(shù)， 需要各種設備保駕護航。
所以， 我選擇了這個(gè)綠葉和陽(yáng)光的搭配 。
好的， 我的主要講的內容就是這些， 希望大家有問(wèn)題一起互動(dòng)。
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