飛秒激光在白內障手術(shù)中的首次應用

　  飛秒激光起初應用于屈光手術(shù)，然后再進(jìn)入到白內障的領(lǐng)域。飛秒激光是一種切割性的激光，從理論上來(lái)說(shuō)它可以起到代替手術(shù)刀的作用，所以飛秒激光技術(shù)引領(lǐng)我們進(jìn)入到所謂的“無(wú)刀手術(shù)”時(shí)代。雖然白內障手術(shù)通過(guò)幾次革命性的改變，包括從“囊內手術(shù)”到“囊外手術(shù)”，又從“囊外手術(shù)”到“超聲乳化手術(shù)”，是一種革命性的飛躍。到“超聲乳化手術(shù)”時(shí)代以后，應該說(shuō)手術(shù)是非常完美，所以，我們創(chuàng )新出一種新的激光飛秒來(lái)輔助白內障手術(shù)。第一，這肯定是一項非常新的手術(shù)；第二，還有改善空間的余地嗎？事實(shí)證明飛秒激光白內障手術(shù)是一種非常精準的手術(shù)。之前雖然都能把白內障手術(shù)做的很好，但是取決于手術(shù)者的經(jīng)驗，取決于學(xué)習白內障手術(shù)的時(shí)間。然而，飛秒激光輔助白內障手術(shù)出現之后，許多的關(guān)鍵步驟可以用機器來(lái)代替。

　　飛秒激光白內障手術(shù)的優(yōu)勢和局限

　　 LenSx是2013年7月左右在中國上市，在去年的全國眼科大會(huì )上我向全國的眼科醫師介紹了飛秒激光手術(shù)的新進(jìn)展。目前，對于超聲乳化手術(shù)有幾個(gè)關(guān)鍵步驟非常重要。第一，手術(shù)的切口要做的精準。切口太深、太淺都會(huì )影響手術(shù)的結果。太深會(huì )導致操作困難，太淺會(huì )出現術(shù)后水密困難，容易滲漏。第二，撕囊是整個(gè)手術(shù)成敗的關(guān)鍵。一般我們撕囊直徑是5mm，有的晶狀體特別，撕囊直徑會(huì )到5.5mm。即使手法再好，有撕得很圓的時(shí)候，幾乎非常完美，但是，至少有一半的患者總有一點(diǎn)瑕疵，有一點(diǎn)橢圓或者有一點(diǎn)偏心。第三，超聲乳化的打槽、劈核也是整個(gè)手術(shù)可能發(fā)生嚴重并發(fā)癥的關(guān)鍵步驟，在打槽和劈核的過(guò)程中很容易把后囊膜撕破，造成玻璃體的外溢，造成手術(shù)的失敗。針對這三個(gè)關(guān)鍵步驟，LenSx設計了用飛秒激光代替原來(lái)的手工操作，飛秒激光成為了一種測圓的工具，成為了一把無(wú)形的刀來(lái)做這幾個(gè)關(guān)鍵的步驟。LenSx能夠根據患者需要，切口要做多深、多長(cháng)、多寬都可以。有的時(shí)候我們用微切口手術(shù)如1.8mm、2.0mm的切口，它能夠完成；如果做2.8mm、3.0mm標準的切口也可以，而且非常的精準。而且手術(shù)切口可以做成階梯狀的，有利于術(shù)后的水密。撕囊更是LenSx飛秒激光輔助白內障手術(shù)最關(guān)鍵的技術(shù)，也是最成功的一個(gè)案例。因為，要做5mm或5.5mm的撕囊，只要在電腦里設置好以后，激光是瞬間照下去，像圓規畫(huà)出的圓一樣，不會(huì )有絲毫的差異。而且居中性特別好，撕囊的大小和居中性對于那些特殊要求的晶狀體，非常重要。如果撕成橢圓或者太大，Toric晶狀體的軸位可能會(huì )發(fā)生旋轉。所以，這些關(guān)鍵步驟能被飛秒激光代替，我認為這是LenSx給醫師帶來(lái)的最大優(yōu)勢。用飛秒激光還可以進(jìn)行預劈核，即在沒(méi)有進(jìn)行超聲乳化以前，把晶狀體劈成六瓣或四瓣，或者做成很多小方格。事先劈好核以后，雖然我們在做超聲乳化的時(shí)候雖然還需要能量，但是，因為核是劈好的，所以能量肯定是節省的。根據文獻報道，大概可以節省40%左右的能量或時(shí)間。綜上所述，通過(guò)飛秒激光輔助完成這三個(gè)主要的白內障手術(shù)步驟之后，剩下的超聲乳化手術(shù)會(huì )變得更簡(jiǎn)單、更省時(shí)，對眼球的損傷也更小。

　　高質(zhì)量IOL更適合選擇飛秒激光白內障手術(shù)

　　現在高端的人工晶狀體（IOL）主要包括Toric晶狀體、多焦點(diǎn)晶狀體和多焦點(diǎn)Toric晶狀體。Toric晶狀體的應用需要兩點(diǎn)：第一，囊袋居中；第二，囊袋的大小適中，如果囊袋太大晶狀體的可能有所移動(dòng)。多焦點(diǎn)的IOL需要的是居中性，它是通過(guò)衍射來(lái)看近、看遠。所以，如果撕囊歪掉的話(huà)，多焦點(diǎn)的作用看近和看遠肯定會(huì )受到影響。另外，撕囊的大小還會(huì )影響屈光度的改變，如果撕囊撕得太小，會(huì )有囊袋收縮綜合征，可能會(huì )使晶狀體前移。如果出現這種情況，本來(lái)預測好的術(shù)后1.0的視力，由于IOL前移造成屈光度的增加，可能變成近視。如果囊撕得太小，甚至會(huì )扭曲，造成斜向散光等一些特殊的情況。所以，采用飛秒激光能夠做到一個(gè)精準的撕囊，不管植入什么樣高端的IOL，哪怕植入普通的IOL，LenSx都具有非常精準的、術(shù)后患者功能性視力不受影響的優(yōu)勢。

　　飛秒激光白內障手術(shù)的學(xué)習曲線(xiàn)更短

　　理論上LenSx飛秒激光白內障手術(shù)肯定會(huì )有學(xué)習曲線(xiàn)的，但我個(gè)人感覺(jué)它的學(xué)習曲線(xiàn)并不長(cháng)。畢竟是機器代替人，是用計算機控制的手術(shù)操作，所以技術(shù)并不是很難。當然，患者有各種情況，如各種疾病、敏感的體質(zhì)等，比如患者瞳孔的突然縮小。但是對于絕大多數患者來(lái)說(shuō)，它的學(xué)習曲線(xiàn)相對還是比較短的，并不可怕，堅持下去很多問(wèn)題都會(huì )迎刃而解。隨著(zhù)很多醫師在臨床上使用LenSx，相關(guān)的論文也在不斷地發(fā)表，有些局限性也會(huì )慢慢的暴露出來(lái)，針對它缺點(diǎn)也會(huì )有辦法來(lái)解決。另外，如果有一些缺點(diǎn)暫時(shí)還難以克服，我們反映給公司以后，相信下一代的機器肯定會(huì )做進(jìn)一步的改進(jìn)。我認為L(cháng)enSx手術(shù)是一種趨勢，也是一個(gè)潮流，有可能成為今后廣泛使用的一種技術(shù)。它會(huì )通過(guò)我們醫師不斷積累經(jīng)驗，通過(guò)公司不斷地對機器的改進(jìn)，最后成為一種完美、實(shí)用的技術(shù)。

　　飛秒激光白內障手術(shù)的適宜人群

　　目前，LenSx是用負壓環(huán)吸住患者的眼球，固定以后進(jìn)行一系列的操作，操作可能持續一分鐘左右。由于負壓?jiǎn)?wèn)題，所以在初期學(xué)習的時(shí)候選擇70歲以下的患者可能更好。因為年齡大的患者多伴有動(dòng)脈硬化，負壓太大可能會(huì )造成潛在的動(dòng)脈阻塞的并發(fā)癥。另外，年齡大的患者瞳孔也相對較小，有些服用α受體阻滯劑藥物的患者瞳孔比較容易縮小。因為在手術(shù)時(shí)負壓和激光會(huì )導致前房里有氣泡，對虹膜的刺激會(huì )造成瞳孔縮小，使后面的操作變得比較困難，所以我建議先選擇一些比較年輕的患者。此外，因為年輕的患者本身在視覺(jué)的需求上要求更好的視力、更好的視功能，也可能需求更高端的晶狀體。例如知識分子即要求看近，又要求看遠，又要看得好，又要駕駛，這些特殊的情況下使用飛秒激光輔助的白內障手術(shù)更有利。

　　LenSx的一些禁忌證，比如瞳孔太小，撕囊較小，只有4mm時(shí)術(shù)后可能造成瞳孔收縮綜合征，這種患者肯定是不符合的。如果有角膜斑翳，影響飛秒激光向里面的透射，影響激光能量的分布，這些患者也不合適。所以，還是要基于很好的白內障超聲乳化的技術(shù)和白內障手術(shù)的基本的扎實(shí)的基本功，才能錦上添花。

　　白內障手術(shù)的未來(lái)

　　回顧30年的手術(shù)歷史，白內障手術(shù)的發(fā)展很快。目前看來(lái)飛秒激光是一項非常有創(chuàng )新性想法的手術(shù)。利用激光代替手術(shù)刀，代替手術(shù)器械的一種技術(shù)。當然，正因為它還存在著(zhù)一些不足，比如說(shuō)做這個(gè)手術(shù)花費的時(shí)間反而會(huì )增長(cháng)，患者做完飛秒激光后還要轉移到另外一張床上去，這對醫師來(lái)說(shuō)也不是很方便。另外，有一些比較復雜的病例還不能用飛秒激光來(lái)進(jìn)行。

　　展望未來(lái)我們能夠想得到的、看得到的比如把飛秒激光與超聲乳化結合在一臺機器上面就會(huì )更方便一些。當然，從更遠的方向來(lái)看，里面的技術(shù)可能會(huì )發(fā)生改變。一個(gè)是眼球的測量系統，可以做的更快；另外，它的切削能不能在更短的時(shí)間內完成，使負壓對眼球的潛在的眼壓升高的情況都進(jìn)行一些改進(jìn)。當然，也可能我們想不出的，或者已經(jīng)在做實(shí)驗的，以后會(huì )有一種注入式的晶狀體，那樣白內障手術(shù)會(huì )更加完美。從目前現狀來(lái)看，飛秒激光的白內障手術(shù)還有一些值得改進(jìn)的地方，還有一些值得改進(jìn)的空間，這項技術(shù)將會(huì )變得更完美。

來(lái)源：《國際眼科時(shí)訊》編輯部