我國白內障術(shù)后急性細菌性眼內炎治療專(zhuān)家共識(2010年)
中華醫學(xué)會(huì )眼科學(xué)分會(huì )白內障與人工晶狀體學(xué)組
白內障術(shù)后眼內炎是白內障手術(shù)最嚴重的術(shù)后并發(fā)癥之一，其發(fā)生率約為1．3％o。雖然并不常見(jiàn)，但一旦發(fā)生，治療和處理極為棘手。在早期診斷后，若治療不規范，可能導致部分患者的視力難以恢復，因此其治療方案的制定已成為眼科臨床工作中急需解決的問(wèn)題。為了規范白內障術(shù)后急性細菌性眼內炎的治療，日本眼科界和歐洲白內障及屈光手術(shù)學(xué)會(huì )等均相繼制定了相應地區的治療指南，就治療的關(guān)鍵和細節提出了具體的指導性意見(jiàn)，對提高白內障術(shù)后急性細菌性眼內炎的治療水平發(fā)揮了極大的推動(dòng)作用。
然而，針對白內障術(shù)后眼內炎治療這一亟待規范的問(wèn)題，我國眼科界一直未提出相關(guān)意見(jiàn)，國內尚無(wú)參考標準。而我國各地區、各級醫院眼科醫師所擁有的診療設備和醫療水平存在一定差異，對于白內障術(shù)后出現的眼內炎患者，若治療欠規范，則必然導致醫患矛盾升級。為了規范我國白內障術(shù)后急性細菌性眼內炎的治療方案，提高治療水平，有效挽救患者視力，中華醫學(xué)會(huì )眼科學(xué)分會(huì )白內障與人工晶狀體學(xué)組根據我國白內障術(shù)后眼內感染的現狀，結合我國實(shí)際醫療情況，在日本和歐洲地區性治療指南的基礎上，經(jīng)過(guò)認真、全面、充分的討論，對我國白內障術(shù)后急性細菌性眼內炎的治療原則、方案及細節提出了以下共識性意見(jiàn)，以供臨床醫師在處理白內障術(shù)后急性細菌性眼內炎時(shí)參考使用。
一、白內障術(shù)后發(fā)生眼內炎時(shí)應采取的措施
1．必須檢查視力。
2．進(jìn)行眼前節拍照、裂隙燈顯微鏡檢查及B超檢查，行白細胞計數、C反應蛋白測定等輔助檢查。前房混濁程度根據+一++++，分為輕、中、重、極重4級。
3．在確診時(shí)必須鑒定致病菌，并行藥物敏感性試驗。最理想的采集標本應包括淚液、前房水(0．1～0．2 IIll)及玻璃體液(O．1—0．2 m1)，其中玻璃體液的細菌檢出率最高。
4．針對處于不同階段的感染，采取不同的治療方案(圖1)：(1)第1階段：僅前房中度混濁，未見(jiàn)前房積膿和玻璃體混濁，需密切觀(guān)察，必要時(shí)可采用前房抗生素灌洗和 (或)輔助療法。(2)第2階段：出現前房積膿，B超檢查未見(jiàn)玻璃體混濁，可進(jìn)行前房抗生素灌洗和玻璃體內注射聯(lián)合輔助療法。(3)第3階段：前房積膿合并玻璃體混濁，直接采用玻璃體手術(shù)和玻璃體內注射聯(lián)合輔助療法。在臨床實(shí)際應用中，每4—6小時(shí)觀(guān)察1次病情；對于病情進(jìn)展迅速者，需每2小時(shí)觀(guān)察1次病情，并根據病情處于階段，不斷調整治療方案。
二、局部給藥的藥物配備方法
1．選用萬(wàn)古霉素(每瓶0．5 g)、頭孢他啶(每瓶1 g)。
2．溶解：從50 ml的生理鹽水瓶中吸取5ml用于溶解藥物，得到溶解原液。
3．稀釋?zhuān)河糜嘞碌?5ml生理鹽水稀釋5ml溶解原液(稀釋10倍)，得到溶解稀釋液，濃度為萬(wàn)古霉素(10 g／L)、頭孢他啶(20 g／L)。
4．應用方式：得到的溶解稀釋液將用于不同的治療方案：(1)分別吸人1ml注射器中，各O．1 ml玻璃體內注射；(2)分別吸入1 ml注射器中，各1 ml加入500 ml眼用平衡鹽液或其他眼用灌注液中，行前房灌洗、玻璃體內灌流。
高濃度的萬(wàn)古霉素和頭孢他啶混合，溶解液會(huì )出現混濁，但在上述各種溶解稀釋濃度下，該兩種藥物混合不會(huì )出現混濁。
三、治療方式
1．玻璃體內注射：為針對疑似病例、早期病例的治療或在實(shí)施玻璃體手術(shù)前的初期治療，不必連日給藥，建議3 d 注射1次。
目前治療眼內炎最適合的玻璃體注射用藥方案：
(1)10 g／L萬(wàn)古霉素0．1ml+20 g／L頭孢他啶0．1 ml；
(2)10g / L萬(wàn)古霉素0．1 ml+4 g／L阿米卡星0．1 ml；
(3)10 g／L萬(wàn)古霉素0．1 ml+22．5 g／L頭孢他啶0．1 ml。將上述配制方法的溶解稀釋液吸入1 ml注射器中，0．1 ml玻璃體內注射。
2．玻璃體手術(shù)：是最根本的治療方法。當玻璃體出現炎性混濁，患者視力為光感、更差或呈進(jìn)行性下降時(shí)，或者玻璃體內注射無(wú)法有效控制病情時(shí)，建議采用玻璃體手術(shù)。
手術(shù)時(shí)先采集前房水和玻璃體原液，術(shù)中使用萬(wàn)古霉素和頭孢他啶灌注液灌流，并進(jìn)行前房灌洗，要求完全切除玻璃體，注意術(shù)中并發(fā)癥。前房灌洗及玻璃體內灌流應按照上述局部給藥的藥物配備方法配制溶解稀釋液，分別吸入1ml注射器中，各1 ml加入500 ml眼用平衡鹽液或其他眼用灌注液中。
3．輔助療法一：結膜下注射，建議每天1或2次，使用溶解稀釋液，劑量為10 g／L萬(wàn)古霉素0．5 ml(在由美國國家眼科研究所進(jìn)行的眼內炎玻璃體切除術(shù)研究中則為50g／L萬(wàn)古霉素0．5ml)和20 g／L頭孢他啶0．5 ml(在由美國國家眼科研究所進(jìn)行的眼內炎玻璃體切除術(shù)研究中則為200 g／L 頭孢他啶0．5 m1)?？煽紤]選擇性使用。
4．輔助療法二：滴眼液滴眼，每天5—8次，滴眼液應按照上述局部給藥的藥物配備方法配制溶解稀釋液，濃度萬(wàn)古霉素為10g／L(在由美國國家眼科研究所進(jìn)行的眼內炎玻璃體切除術(shù)研究中萬(wàn)古霉素為50g/L)，頭孢他啶為20 g／L?？股剡x擇應注意廣譜、敏感、低毒和高角膜穿透性，或建議直接使用0．5％左氧氟沙星滴眼液，睡前使用同類(lèi)抗生素眼膏。散大瞳孔藥物，如1％阿托品滴眼液，每天2或3次；0．5％托吡卡胺滴眼液，每天4—6次。由于自行配制滴眼液的有效性和安全性難以確定，因此常溫條件下可保存24 h，3—5℃條件下可放置7 d，但建議盡早用完。
5．輔助療法三：靜脈滴注和口服抗生素。大多數抗生素通過(guò)靜脈和口服很難穿透到玻璃體內，靜脈滴注和口服抗生素僅可作為輔助療法。靜脈滴注的抗生素首選萬(wàn)古霉素 (每天2次，每次1．0 g)+頭孢他啶(每天3次，每次1．0 g)?？诜目股乜蛇x用左氧氟沙星(每天3次，每次100—200 mg)。根據細菌培養和藥物敏感性試驗結果，進(jìn)一步調整治療方案。
6．局部和全身應用糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物：玻璃體內注射地塞米松(無(wú)防腐劑)O．4 mg，嚴重者可注射潑尼松(每天每公斤體重1 mg)。成年患者口服潑尼松(每天1次，每次50mg)或靜脈滴注甲潑尼龍(每天1次，每次40 mg)。
7．前房灌洗：使用萬(wàn)古霉寡+頭孢他啶灌注液充分灌洗前房。灌洗液濃度建議萬(wàn)古葛素為0．02g/L，頭孢他啶為0．04 g／L。采用上述配制方法的溶解稀釋液，分別吸入1ml注射器中。各1ml加入500ml眼用平衡鹽液或其他眼用灌注液中，行前房灌洗。
四、臨床注意事項
1．對擬診感染性眼內炎的患者，應入院進(jìn)行嚴密觀(guān)察，以進(jìn)一步明確診斷并給予治療。
2．原則上結膜下注射、滴眼、靜脈滴注、口服均為輔助療法。
3．臨床實(shí)踐中，應根據病情的變化，不斷調整治療方案。
4．在治療的各個(gè)階段，除裂隙燈顯微鏡觀(guān)察外，需結合B超檢查結果綜合判斷病情。
5．根據細菌培養和藥物敏感性試驗結果，適時(shí)調整用藥方案。
6．若患者對頭孢菌素類(lèi)抗生素過(guò)敏，可選用慶大霉素、阿米卡星、亞胺培南等藥物。
7．確診為眼內炎后，基層醫院眼科醫師可在進(jìn)行必要的處理后，將患者及時(shí)轉入上級醫院進(jìn)行進(jìn)一步治療。
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形成共識意見(jiàn)的專(zhuān)家組成員：
姚 克 浙江大學(xué)醫學(xué)院附屬第二醫院眼科中心(白內障人工晶狀體學(xué)組組長(cháng))
何守志 解放軍總醫院眼科(白內障人工晶狀體學(xué)組副組長(cháng))
張勁松 中國醫科大學(xué)附屬第四醫院眼科(白內障人工晶狀體學(xué)組副組長(cháng))
劉奕志 中山大學(xué)中山眼科中心(白內障人工晶狀體學(xué)組副組長(cháng))
(以下為白內障人工晶狀體學(xué)組委員，按姓氏筆畫(huà)排列)
王明舉 四川省白內障專(zhuān)科醫院
盧 奕 復旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫院眼科葉劍第三軍醫大學(xué)大坪醫院眼科
列 平 哈爾濱醫科大學(xué)附屬第一醫院眼科畢宏生山東施爾明眼科醫院湯欣天津市眼科醫院
劉 誼 四川大學(xué)華西醫院眼科
齊艷華 哈爾濱醫科大學(xué)附屬第二醫院眼科
李一壯 南京大學(xué)醫學(xué)院附屬鼓樓醫院眼科嚴宏第四軍醫大學(xué)唐都醫院眼科
張銘志 汕頭大學(xué)香港中文大學(xué)聯(lián)合汕頭國際眼科中心李朝輝解放軍總醫院眼科(兼秘書(shū))趙云娥溫州醫學(xué)院眼視光醫院
施玉英 首都醫科大學(xué)附屬北京同仁醫院北京同仁眼科中心都燕生北京大學(xué)第三醫院北京大學(xué)眼科中心
郭?？? 廣東省人民醫院眼科
徐 雯 浙江大學(xué)醫學(xué)院附屬第二醫院眼科中心黃鈺森山東省眼科研究所青島眼科醫院
盛耀華 上海交通大學(xué)附屬新華醫院眼科鮑永珍北京大學(xué)人民醫院眼科
申屠形超(秘書(shū)) 浙江大學(xué)醫學(xué)院附屬第二醫院眼科中心
聲明：
本共識內容與相關(guān)產(chǎn)品的生產(chǎn)和銷(xiāo)售廠(chǎng)商無(wú)任何經(jīng)濟利益關(guān)系
(收稿日期：2009-10·12)
(本文編輯：黃翊彬)
中華醫學(xué)會(huì )系列雜志從2009年開(kāi)始標注數字對象惟一標識符
數字對象惟一標識符(digital object identifier，DOI)是對包括互聯(lián)網(wǎng)信息在內的數字信息進(jìn)行標識的一種工具。在傳統的出版物中，書(shū)刊、磁帶、光盤(pán)都有國際標準編號(ISBN、ISSN、ISCN)及其條形碼，作為出版物的惟一標識。這些標識使出版物得到有效的管理，便于讀者查找和利用。而網(wǎng)上的文檔一旦變更了網(wǎng)址便無(wú)從追索。數字信息標注DOI如同出版物的條形碼，是一個(gè)永久和惟一的標識號。隨著(zhù)時(shí)間推移，數字對象的某些有關(guān)信息可能會(huì )有變化(包括存儲的物理位置)，而DOI可讓使用者直接由此鏈接到出版商的數據庫、文獻、摘要甚至是全文，識別碼可以直接指引到出版物的本身，使國內外各種來(lái)源、不同物理地址的各種類(lèi)型的學(xué)術(shù)信息實(shí)現互鏈互通。DOI是一個(gè)可供全球期刊快速鏈接的管理系統，整個(gè)系統由國際DOI基金會(huì )(IDF)進(jìn)行全球分布式管理。隨著(zhù)DOI的普及，可以借助其進(jìn)行相關(guān)的科研評價(jià)，分析高被引頻次作者、單位和論文等相關(guān)信息，了解各個(gè)領(lǐng)域學(xué)術(shù)研究的熱點(diǎn)、影響和趨勢，以及研究者在本研究領(lǐng)域的影響力及最新研究成果。中文和外文資源，一次和二次文獻，科技文獻和數據通過(guò)DOI可實(shí)現動(dòng)態(tài)的、開(kāi)放式的知識鏈接，整體提升包括期刊在內的數字資源的使用率，為讀者提供更好的服務(wù)。進(jìn)而逐步提高中國期刊的被引率，整體上提高中國精品期刊在國際上的影響度和顯示度，最終推動(dòng)并建立一個(gè)與世界接軌的、永久的、開(kāi)放互動(dòng)、成員主動(dòng)參與、覆蓋主要學(xué)術(shù)研究信息領(lǐng)域的知識鏈接系統，推動(dòng)數字期刊的發(fā)展和繁榮。
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