白內障術(shù)后急性細菌性眼內炎防治進(jìn)展
我國白內障術(shù)后急性細菌性眼內炎的現況
眼內炎是指眼內液或眼內組織的炎癥反應。感染性眼內炎是眼科手術(shù)的一種最嚴重的合并癥，常致患眼失明，甚至丟失眼球。術(shù)后急性感染性眼內炎是指發(fā)生在眼科手術(shù)后6周內的眼內炎。充分認識眼內炎發(fā)病的各相關(guān)因素，并相應采取各種措施，認真防治，歷來(lái)都是眼科醫師十分重視的突出問(wèn)題。眼內炎分為感染性眼內炎和非感染性眼內炎，關(guān)于感染性眼內炎，2010年和2013年在《中華眼科雜志》上白內障學(xué)組發(fā)表了專(zhuān)家共識，姚克教授透露，2014年8月份學(xué)組主要是針對非感染性眼內炎基本達成了共識，預計2015年發(fā)表，未來(lái)白內障學(xué)組還會(huì )組織全國范圍的宣講活動(dòng)，將非感染性眼內炎的預防和治療策略傳遞給大家。
去年在白內障學(xué)組八家委員單位發(fā)起了一個(gè)20萬(wàn)以上病例的大規模的術(shù)后眼內感染發(fā)生率調查活動(dòng)，該調查結果已在發(fā)表于《英國眼科雜志》（BJO）：目前國內大醫院白內障術(shù)后眼內炎的發(fā)生率是0.03%，幾乎與國外眼內感染的發(fā)生率相同，有的醫院還甚至更低。但這并非意味著(zhù)我國的白內障術(shù)后眼內感染的發(fā)生率都這么低。對四十多家規模比較小的基層醫院的眼科調查發(fā)現，眼內炎的發(fā)生率甚至可以達到大醫院眼科0.03%的發(fā)生率的10倍之多，所以基層眼科單位白內障術(shù)后眼內感染的問(wèn)題還任重而道遠。故此，召開(kāi)白內障術(shù)后眼內炎感染“回頭看”會(huì )議十分必要。
眼內炎防治應嚴格遵循專(zhuān)家共識的指導
本次會(huì )議匯報的六個(gè)病例都基本上是按照共識要求進(jìn)行的處理，并取得了很好的效果。其中討論了壓力消毒盒的問(wèn)題，以往使用的都是醫院大手術(shù)科室的消毒包，在中間換臺的時(shí)候應用消毒盒消毒，按照壓力按照說(shuō)明書(shū)它已經(jīng)達到滅菌甚至殺死肝炎病毒的程度。雖然這已經(jīng)符合要求，但有一些誤區需提醒大家注意：第一，第一次消毒后消毒鍋里面的存水一定要倒干凈，它空氣里面的壓力是很高的，但是針頭放到水里面的話(huà)空氣壓力再高水里也就是最高到100度，水煮3分鐘可能還是存在問(wèn)題。第二，多次使用的硅膠管道消毒3分鐘不起作用，而且有時(shí)消毒后護士還會(huì )把盒子放到自來(lái)水里面沖，自來(lái)水進(jìn)去的話(huà)3分鐘不能消毒，而消毒盒本身也規定要消毒6分鐘。如果一個(gè)硅膠管要反復使用，液體進(jìn)來(lái)后由于沒(méi)有回抽功能，所以需要甩干再消毒。第三，層流問(wèn)題，手術(shù)室從早到晚連臺，進(jìn)去參觀(guān)的人多，起不到層流的作用。建議午休時(shí)再做一次層流，或者前一臺手術(shù)后，接臺的人等到層流完畢后再來(lái)接臺。
性眼內炎用藥問(wèn)題
姚克教授指出，對已經(jīng)發(fā)生的急性眼內炎，按照共識氨基糖苷類(lèi)藥物因在眼內達不到足夠濃度，故此一定要使用喹諾酮類(lèi)抗生素，如高濃度左氧氟沙星（可樂(lè )必妥）等，例如304醫院使用左氧氟沙星1小時(shí)1次就是很規范的。
姚克教授等在BJO上發(fā)表的研究發(fā)現，20萬(wàn)病例中和感染有關(guān)的第一位危險因素是后囊膜破裂，對此類(lèi)高?；颊甙凑展沧R可以在術(shù)后使用左氧氟沙星或加替沙星這類(lèi)穿透性高的藥物，也可采取結膜下注射或靜脈滴注的預防方式；第二位高危因素是糖尿病，雖然萬(wàn)古霉素控制嚴格，但也可以作為個(gè)例考慮在BSS灌注液中加入；第三，后囊膜撕除聯(lián)合前段玻璃體切除與不撕后囊的感染發(fā)生率有顯著(zhù)差異，撕除后囊膜是高危因素，術(shù)后應給予前述處理。此外，試驗發(fā)現角膜切口和鞏膜切口眼內炎發(fā)生率是和國外是一致的，水密做好則兩者效果相當。還有一個(gè)很有意思的發(fā)現是，浙江大學(xué)附屬第二醫院和中山大學(xué)中山眼科中心在BSS灌注液中加了萬(wàn)古霉素，而感染數據在所有單位里是最低的，姚克教授提醒，并不提倡濫用萬(wàn)古霉素，但是萬(wàn)一是高?；颊咭部煽紤]。
培養陽(yáng)性眼內炎是否需要摘除晶狀體尚無(wú)共識
關(guān)于糞腸球菌感染是否摘除人工晶狀體的問(wèn)題，姚克教授認為不應急于否定。該病例很少見(jiàn)，尚無(wú)循證醫學(xué)證據支持是否摘除人工晶狀體，但對痤瘡丙酸桿菌感染的共識是需要摘除人工晶狀體。萬(wàn)古霉素對痤瘡丙酸桿菌雖然很有效，但無(wú)法作用到在囊袋里面的細菌，沖洗也無(wú)效，因此需摘除人工晶狀體。此次報道的40例感染的22例培養陽(yáng)性的病例中第一位是表皮葡萄球菌感染（10例），第二位是糞腸球菌感染（4例），可見(jiàn)糞腸球菌感染發(fā)生率并不低，的確要引起大家重視并進(jìn)行探索。
白內障術(shù)后眼內炎的防治一直是眼科醫師非常重視的問(wèn)題，雖然《中華眼科雜志》上刊登相關(guān)共識，但就調查情況來(lái)看，基層醫院在軟件和硬件設備上都有一些問(wèn)題，很多醫師對共識的理解還有偏差，只有一半的醫院按照共識中的方法開(kāi)展臨床工作。作為白內障學(xué)組的組長(cháng)，姚克教授認為，不可能通過(guò)一次會(huì )議或一篇文章的刊登來(lái)解決所有的問(wèn)題，還需要進(jìn)一步加強對該共識進(jìn)行宣傳，并指導基層醫師按照共識開(kāi)展臨床工作。
眼內感染的防治是一個(gè)長(cháng)期的內容，所以姚克教授提出了”在路上“這個(gè)概念：共識刊登后開(kāi)展向廣大基層醫師宣講的工作，更重要的是指導他們的過(guò)程，圍繞該共識把我國眼內炎的發(fā)生率進(jìn)一步降低。目前所有的工作都是”在路上“，姚克教授希望在十年內將各基層醫院眼內炎降至0.03%的發(fā)生率。隨著(zhù)政府對基層醫院越來(lái)越重視，相信專(zhuān)家共識和專(zhuān)家意見(jiàn)會(huì )深入人心。
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