視神經(jīng)損傷的診斷和治療

 

 

--概念--

臨床視神經(jīng)（optic nerve）損傷稱(chēng)

之為外傷性視神經(jīng)病變（traumatic

 optic neuropathy），是顱腦損傷中

常見(jiàn)和嚴重的并發(fā)癥之一，約占顱

腦外傷的2%～5%。

按受傷的原因分為車(chē)禍傷、墜落

傷和打擊傷等，其中最常見(jiàn)的是

車(chē)禍傷。由于解剖結構和生理學(xué)

特點(diǎn)，90%以上的視神經(jīng)損傷是

視神經(jīng)管段的間接性損傷。銳器

刺傷視神經(jīng)引起的直接損傷以及

視神經(jīng)其他部位的直接損傷在臨

床上比較少見(jiàn)。間接性視神經(jīng)損

傷是指眼眶外側，一般指眉弓顳

上部受到撞擊，外力通過(guò)顱骨傳

遞至視神經(jīng)管，引起視神經(jīng)管變

形或骨折，造成視神經(jīng)損傷而引

起的視力、視野障礙。    

診斷 

外傷后視力下降、視野缺損以及

傳入性瞳孔對光反射異常是診斷

視神經(jīng)損傷主要的臨床依據

眼電生理檢查

眼電生理檢查包括視網(wǎng)膜電圖（

ERG）和視覺(jué)誘發(fā)電位（VEP）等

檢查方法。ERG 是一種判斷視網(wǎng)

膜功能的客觀(guān)檢查方法；VEP能

反映視網(wǎng)膜黃斑中心視功能狀態(tài)

，對視神經(jīng)損傷有客觀(guān)評價(jià)價(jià)值

。視網(wǎng)膜損傷多表現為F-ERG改

變，其中以b波降低最敏感：VEP

的表現是波幅下降。視神經(jīng)的傳

導異常表現為VEP波幅的下降和

潛伏期的延長(cháng)，而且視力越低越

明顯，即使視力0.6～0.8或經(jīng)治

療視力恢復正常仍存在VEP異常

，即視神經(jīng)通路損傷的恢復較

眼底損傷的恢復所需時(shí)間長(cháng)。視

神經(jīng)損傷者VEP P100波幅值異常

率略高于潛時(shí)值，P-VEP對于輕

度視神經(jīng)損傷就有較高敏感性，

嚴重病例P-VEP可熄滅。ERG改

變以a、b波幅值下降為主，且a

波異常率高于b波。VEP改變與

視神經(jīng)的損害程度是相一致的，

外傷后如果ERG檢查正常，VEP

異常則高度提示視神經(jīng)功能受損

。也有學(xué)者認為輕挫傷眼（視力

≥0.1）P100波峰潛時(shí)與正常值比

較無(wú)明顯差異，而波幅顯著(zhù)下降

，考慮可能原因為輕度眼挫傷時(shí)

對視網(wǎng)膜影響較大，使視網(wǎng)膜功

能良好的節細胞數量減少，傳入

視皮質(zhì)的形覺(jué)信息相應減少；而

輕度眼挫傷時(shí)視路損傷可能性較

小，使神經(jīng)傳導速度無(wú)顯著(zhù)變化

。眼挫傷后視力越差，P100波幅

下降越大；而視力下降相對較小

者，P100波幅下降較小。嚴重挫

傷眼（視力<0.1）P100波峰潛時(shí)

和波幅與對側健眼比較峰，潛時(shí)

明顯延長(cháng)、波幅明顯降低，考慮

可能與造成視網(wǎng)膜功能良好的節

細胞數量減少，且合并眼眶和顱

腦損傷導致的視神經(jīng)鞘膜及視路

異常有關(guān)。

CT與MRI檢查

CT掃描具有密度分辨力高、斷

面的解剖關(guān)系清楚、病變細節顯

示良好、可進(jìn)行圖像重建等優(yōu)點(diǎn)

。高分辨率CT用薄層連續掃描

，層厚1.2～2.0mm，可以確定

骨折部位，且對認識并發(fā)的眶內

血腫、異物也有很大的幫助。在

斷層片上，外傷性視神經(jīng)損傷的

CT表現為視神經(jīng)管骨折、骨折的

間接征象和視神經(jīng)損傷的本身征

象。對同一病人來(lái)說(shuō)，常常是多

種征象并存，但直接征象是少見(jiàn)

的。因CT可較好地顯示眶壁骨及

眶內視神經(jīng)形態(tài)，故對間接視神

經(jīng)損傷的診斷及選擇治療方案具

有重要的價(jià)值。      

MRI掃描對軟組織病變的分辨力

比CT強，可多平面成像，彌補了

CT不能直接多平面成像的缺點(diǎn)：

成像參數多，除了人體的質(zhì)子密

度、組織弛豫時(shí)間（T1和T2）外

，并能通過(guò)選用不同的脈沖序列

使不同的組織間形成對比；無(wú)骨

骼偽影干擾。MRI不能很好地顯

示細小的視神經(jīng)管骨折，但對管

內段及顱內段視神經(jīng)的觀(guān)察較CT

清楚，還可顯示CT無(wú)法清楚顯示

的視神經(jīng)鞘膜下腔出血及所致的

視神經(jīng)繼發(fā)受損、萎縮等。

眼底血管造影檢查

眼底熒光血管造影（fundus

fluorescence angiography,FFA)

和吲哚青綠血管造影（indocyanine

 green angiography,ICGA)檢查可

以顯示組織受損害的層次、范圍

和程度，因此較根據視乳頭顏色

來(lái)判斷視神經(jīng)損害情況更為準確。

 

視神經(jīng)間接損傷患者FFA檢查有3

類(lèi)表現：多發(fā)的片狀背景熒光充

盈遲緩、視乳頭弱熒光以及正常

眼底熒光圖像。有學(xué)者對不同程

度的眼球挫傷致視神經(jīng)損傷的患

者行FFA和ICGA同步檢查，在部

分有異常熒光表現。FFA主要表

現為在造影早期視盤(pán)呈象限性或

全視盤(pán)性的熒光充盈不良，后期

熒光素滲漏或始終不能充盈。ICGA

主要表現為在FFA顯示的視盤(pán)象

限性弱熒光區的相鄰區域脈絡(luò )膜

充盈時(shí)間明顯延遲；FFA顯示的

全視盤(pán)性的弱熒光，盤(pán)周的脈絡(luò )

膜充盈時(shí)間明顯延長(cháng)，在局限性

脈絡(luò )膜灌注不良對應區均出現了

視網(wǎng)膜色素上皮的損害，而盤(pán)周

脈絡(luò )膜灌注不良的區域，有小部

分病例相應區視網(wǎng)膜并未出現視

網(wǎng)膜色素上皮（RPE）的損害。

有視盤(pán)缺血的位置正是“分水區

”的位置，占63.5%，表明眼球

挫傷不僅可使視神經(jīng)損傷，且其

周?chē)囊暰W(wǎng)膜、脈絡(luò )膜均可受到

損害。

綜合診斷標準

①頭部外傷史；

②視覺(jué)障礙；

③損傷側瞳孔散大，直接光反應

消失，間接光反應存在；

④眼底檢查早期正常，晚期可見(jiàn)

視神經(jīng)萎縮；

⑤視力未完全喪失者出現視野缺

損，且以下半部視野缺損最多見(jiàn)；

⑥CT或MR掃描發(fā)現視神經(jīng)管骨折

，視神經(jīng)周?chē)[壓迫或視神經(jīng)水

腫；

電生理閃光視覺(jué)誘發(fā)電位(flash  

visual evoked  potential，FVEP)

檢查P100波幅消失或潛伏期延長(cháng)

等。

患側瞳孔散大，直接對光反射遲

鈍或消失，間接對光反射存在，

可能是視神經(jīng)損傷的唯一體征。

檢查時(shí)先觀(guān)察患側眼瞳孔，再觀(guān)

察健側眼瞳孔，否則觀(guān)察時(shí)間長(cháng)

，兩瞳孔可大小一致，干擾了對

視神經(jīng)損傷的診斷。眼底早期可

正常。對神志不清者，患眼瞳孔

擴大，直接對光反應消失或遲鈍

、間接對光反應正常是典型的視

神經(jīng)損傷征象，但要與腦疝、動(dòng)

眼神經(jīng)損傷等相鑒別；對于合并

前顱底骨折，雙眼瞼淤血、水腫

明顯或眼部繃帶包扎的患者容易

疏忽，必要時(shí)應用眼瞼拉鉤開(kāi)瞼

檢查。

 

治療 

本病一旦確診應在治療腦外傷的

同時(shí)，立即搶救治療。首選藥物

治療，大劑量的皮質(zhì)類(lèi)激素、能

量合劑、高滲脫水劑、胞二磷膽

堿、維生素B族類(lèi)藥、血管擴張

藥均能減輕組織水腫，減輕視神

經(jīng)的壓迫，預防和治療傷后血管

收縮、痙攣，促進(jìn)血液循環(huán)和視

神經(jīng)傳導功能的恢復。如果CT或

X線(xiàn)片有明確的視神經(jīng)管骨折壓

迫及管內血腫等，則應盡早行視

神經(jīng)管減壓開(kāi)放術(shù)。因顱腦外傷

后均以搶救顱腦外傷和生命為主

，視神經(jīng)損傷可不被發(fā)現或忽視

，甚至未曾考慮到這方面的問(wèn)題

，等到病情穩定這才發(fā)現有視力

障礙，這時(shí)眼科會(huì )診已過(guò)了數日

、數十日或更長(cháng)時(shí)間，延誤了可

能有效的治療時(shí)機。有學(xué)者認為

，視神經(jīng)損傷及時(shí)減壓（48 h內

）明顯優(yōu)于晚期減壓（14天）；

亦有文獻報道，外傷后4天和60

天神經(jīng)功能下降程度相差無(wú)幾。

因此推薦在視神經(jīng)撞傷和擠壓傷

后經(jīng)大劑量皮質(zhì)激素和積極的擴

血管、營(yíng)養神經(jīng)的藥物治療，

48 h內視力仍無(wú)恢復或進(jìn)行性下

降時(shí)，應立即手術(shù)，同時(shí)輔以高

壓氧治療。

預后 

1、傷后視力障礙的程度：傷后

有光感的，說(shuō)明其視神經(jīng)尚有神

經(jīng)元存活，經(jīng)積極治療，預后較

好。而傷后無(wú)光感者提示其神經(jīng)

元存活很少甚至全部凋亡，預后

差。 

2、傷后至開(kāi)始治療的時(shí)間：傷

后7天內開(kāi)始治療，其療效明顯

優(yōu)于7天后開(kāi)始治療者。  

3、視神經(jīng)電生理檢查結果：一

般情況下VEP熄滅者絕大多數是

傷后無(wú)光感者，尤其是傷后2周

VEP仍呈熄滅狀態(tài)者，其視力基

本不能恢復。

 

 

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