程鋼煒教授：青光眼立
您的當前位置:首頁(yè) > 眼病百科 > 視神經(jīng)疾病 > 程鋼煒教授：青光眼立程鋼煒教授：青光眼立體視神經(jīng)讀片
本文轉自《國際眼科時(shí)訊》
隨著(zhù)青光眼診療設備的不斷研發(fā)
，新的診斷儀器也在我國得到了
普及。然而，目前為止，立體視
神經(jīng)照相仍是診斷和隨訪(fǎng)青光眼
最有價(jià)值的方法。在近日的第五
屆全球華人眼科學(xué)術(shù)大會(huì )暨中華
醫學(xué)會(huì )第二十一次全國眼科學(xué)術(shù)
大會(huì )上，北京協(xié)和醫院眼科的程
鋼煒教授發(fā)表了“青光眼立體視
神經(jīng)讀片”的演講，分析了立體
視神經(jīng)評價(jià)在青光眼診斷中的特
點(diǎn)和不可替代性，并分享了如何
通過(guò)青光眼立體視神經(jīng)評價(jià)的
5R策略和ISNT原則提高辨識正
常變異和異常的能力。
立體視神經(jīng)照相
程教授首先談及目前青光眼診斷
中的熱點(diǎn)和困惑。指出青光眼醫
生需要區分臨床研究和科學(xué)探索
性研究的差異，從而避免陷入不
可知論。同時(shí)，建議減少過(guò)度的
實(shí)驗性檢查來(lái)解答日常臨床診斷
問(wèn)題（避免診斷信息冗余），以
保護患者的權益和明確診療策略
。
目前有多種方法可以用于青光眼
的診斷，而其中視神經(jīng)評價(jià)是青
光眼結構評價(jià)的核心，也是確診
青光眼的決定性標準，即具有最
高的診斷級別。目前的共識多認
為青光眼視神經(jīng)起源于篩板部位
的軸突，繼而導致RGC凋亡加速
（可能涉及視路多部位）、進(jìn)行
性視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層缺損
（RNFLD）及其功能損害?；?/span>
此，醫生應將青光眼診斷重點(diǎn)放
在青光眼視神經(jīng)病變（GON）的
評價(jià)上。關(guān)于GON評價(jià)的內容主
要包括視神經(jīng)乳頭（ONH）及視
網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層（RNFL），評
價(jià)方法有直接眼底鏡、間接眼底
鏡、ONH照相、OCT、HRT及
GDx等，其中立體視神經(jīng)照相為
最可靠標準，即金標準。
視神經(jīng)立體照相診斷核心與傳統
照相不同，因其進(jìn)行了多次及多
角度的攝片，具有更全面的信息
，不易出現漏診，并具有更強的
細節辨識力和更清晰的層次，提
高了專(zhuān)家讀片的一致性。另外，
在隨診方面，視神經(jīng)立體照相比
傳統照相能更可靠地識別病變變
化，適用于青光眼、青光眼疑似
者、高危人群的隨診。例如，通
過(guò)平面照相往往看不清盤(pán)沿的丟
失，而采用立體照相則可以確定
真實(shí)的盤(pán)沿位置及血管爬出位置
；一些需要與青光眼視神經(jīng)病變
相鑒別的疾病征象，例如盤(pán)沿出
血與小血管節段性包埋的鑒別，
可以通過(guò)立體照相確定；通過(guò)立
體照相也可以分辨白點(diǎn)為視網(wǎng)膜
硬性滲出還是玻璃體的病變；可
以鑒別與青光眼視神經(jīng)乳頭形態(tài)
相似的疾病。
5R原則評價(jià)ONH及毗鄰結構
讀片醫生除了需要了解視神經(jīng)乳
頭（ONH）基本的臨床形態(tài)外，
更需要通過(guò)日常大量的讀片和隨
診學(xué)習，了解ONH具有哪些規律
性及變異方式。因為在臨床診斷
中，視乳頭復雜多樣的臨床形態(tài)
，即個(gè)體化差異，為青光眼的診
斷帶來(lái)了諸多不確定性。
在讀片的過(guò)程中，需要采用系統
和全面的評價(jià)ONH的方法。讀片
醫生首先需要了解青光眼的視神
經(jīng)損害特殊的規律性，如RNFL
排列、損害的初始部位、損害的
進(jìn)展及損害的伴隨病變等。在認
識這些規律性后，根據歸納總結
，再進(jìn)行全面的ONH評價(jià)。當前
國際上主流的評價(jià)ONH及毗鄰結
構的方法為5R原則。傳統的讀片
方法多是采用信息堆砌的方式，
具有不夠系統、容易造成觀(guān)察缺
失、弱化不同征象的內在聯(lián)系、
未區分不同征象的論證強度等不
足之處；基于5R原則的評價(jià)策
略能進(jìn)行系統和全面地描述，通
過(guò)分別闡述不同征象的特點(diǎn)，并
將其整合，根據論據強度進(jìn)行綜
合判別。
5R的基本內容包括：（1）觀(guān)察
鞏膜緣，確定ONH大小、形態(tài)和
邊界（Observe the scleral Ring
to identify the limits and size of
the optic disc）；（2）確定盤(pán)
沿（Identify the size of the Rim
）；（3）檢查RNFL（Examine
the Retinal nerve fiber layer）；
（4）檢查視乳頭旁萎縮區（
Examine the Region of
peripapillary atrophy）；（5）
視乳頭區域小血管和出血（
Look for Retinal and optic disc
hemorrhages）。
應用5R原則首先需確定能準確
觀(guān)察到視神經(jīng)形態(tài)。在立體照相
下，由于景深較強，能更準確地
判斷形態(tài)及邊界，也更準確顯示
病變所處層面；由于立體照相提
供多張的照片，有足夠豐富的信
息量，從而才能減少照相角度和
光線(xiàn)強弱帶來(lái)的混淆。
（1）觀(guān)察鞏膜緣，確定ONH大小
、形態(tài)和邊界
5R原則第一步首先需觀(guān)察視乳頭
大小和形態(tài)。絕大多數的視乳頭
各個(gè)部位并不在同一平面上，因
此在傳統照片上顯示的視乳頭僅
是三維圖的二維投影，并不能顯
示真正的邊界。在立體視神經(jīng)照
相上，則可以清楚地顯示視乳頭
真正的邊界以及視杯。演講中程
教授介紹了三種判別視神經(jīng)乳頭
大小的方法。同時(shí)，讀片還需觀(guān)
察視乳頭的特殊形態(tài)和顏色通過(guò)
這種整體的觀(guān)察，使醫生可以在
閱片時(shí)及時(shí)調整讀片思路，避免
一葉障目（圖1，2）。
圖1. 觀(guān)察視乳頭的特殊形態(tài)和
顏色
圖2. 立體照相下視神經(jīng)乳頭視杯
和盤(pán)沿難以區分（sloping），如
果因此懷疑大視杯而進(jìn)行各種影
像學(xué)檢查，則會(huì )不斷糾結于青光
眼疑似的問(wèn)題。該例采用5R讀片
策略，首先就會(huì )注意到視神經(jīng)乳
頭顏色淺淡，盤(pán)沿和視杯顏色均
淺伴盤(pán)沿毛細血管密度減少。因
此懷疑非青光眼性視神經(jīng)病變（
萎縮），結合病史、電生理等其
它檢測，確診為先天性黑矇原發(fā)
性視神經(jīng)萎縮。
杯盤(pán)比分為垂直杯盤(pán)比（VCDR）
與水平杯盤(pán)比（HCDR），在臨床
上確定杯盤(pán)比時(shí)會(huì )有很多變異，
經(jīng)常導致不同的解讀結果。程教
授介紹了標準的讀取VCDR的方
法——無(wú)論何種形狀的視乳頭，
其垂直杯盤(pán)比一定是垂直的，并
不需要盤(pán)的直徑和杯的直徑在同
一條線(xiàn)上，而是要找到最大的盤(pán)
的垂直徑和最大的杯的垂直徑，
然后得出比值；對于坡樣改變（
sloping），由于沒(méi)有明確的轉折
點(diǎn)，推薦從坡底到視盤(pán)邊緣連線(xiàn)
后取中央1/2處作為下方視杯邊
緣，該位置往往是青光眼盤(pán)沿進(jìn)
展最敏感部位。
（2）確定盤(pán)沿
5R的第二步為判斷盤(pán)沿寬窄，即
找出杯的邊界。盤(pán)沿組織的丟失
是從盤(pán)沿的內邊界開(kāi)始。一般而
言，局部盤(pán)沿切跡高度提示青光
眼的損害；若發(fā)現盤(pán)沿處有出血
，則高度提示青光眼損害進(jìn)展；
“凹槽”改變往往提示青光眼損害
嚴重；若盤(pán)沿不對稱(chēng)或突然變窄
也提示可能存在青光眼。
通過(guò)立體視神經(jīng)觀(guān)察，可以發(fā)現
盤(pán)沿形態(tài)正常為多為緩坡形態(tài)（
slope）。隨著(zhù)青光眼的發(fā)生和
進(jìn)展，sloping逐漸變陡 （deep
slope），最后發(fā)展為切跡（
notch）。盤(pán)沿切跡(notching)不
僅是平面的凹陷，更是三維空間
的塌陷，從內邊緣開(kāi)始發(fā)生盤(pán)沿
組織丟失（inner notching），
發(fā)展至局部整個(gè)盤(pán)沿的縱向切跡
(to the edge notching)，繼續
惡化至盤(pán)沿三維塌陷（縱向+橫
向，diffuse thinning）。從以上
進(jìn)程可以體會(huì )，顯著(zhù)地坡樣改變
（deep slope）本身并不是青光
眼的表現，但卻是青光眼發(fā)生的
危險因素（或前兆）。立體照相
觀(guān)察有助于更全面和細致地了解
青光眼發(fā)生和進(jìn)展的病理解剖學(xué)
進(jìn)程。
ISNT原則對于判斷盤(pán)沿是否異常
有很大幫助，盡管對于少部分正
常人群也可能違反該原則。
（3）RNFL
5R原則第三個(gè)R是視網(wǎng)膜視神經(jīng)
纖維層。觀(guān)察項目包括光條紋、
亮度、視乳頭旁視網(wǎng)膜血管（
特別是小血管）的清晰度。程教
授演講中提及七種辨識的方法，
提示視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層缺損（
RNFLD）。另外，使用無(wú)赤光
或綠光的方法有助于提高RNFLD
的對比度，但同時(shí)會(huì )導致細節的
丟失。因此建議青光眼醫生更多
采用彩色眼底檢查辨識RNFLD。
視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層缺損的區域往
往對應著(zhù)盤(pán)沿丟失的區域。立體
相更加明顯看到RNFL層次，同
時(shí)可更清楚地顯示RNFL缺失的
對應盤(pán)沿處是否有丟失。
（4）檢查視乳頭旁萎縮區
（PPA）
5R原則第四個(gè)R是視乳頭旁萎縮
區（PPA）。視乳頭旁的區域最
經(jīng)典的為alpha PPA和beta PPA。
beta區與青光眼有緊密的相關(guān)性
，往往與盤(pán)沿寬度成反比，其擴
大與青光眼的進(jìn)展相關(guān)。另外，
老年性硬化、青光眼、發(fā)育不良
(變異)也可出現beta區。
（5）視乳頭區域小血管和出血
5R原則的最后一個(gè)就是視網(wǎng)膜和
視神經(jīng)纖維層出血。視網(wǎng)膜神經(jīng)
纖維層的出血絕大多數都會(huì )在4
~8周消失。正常人中也可能出
現出血。而反復出現出血則具有
更大的意義，可提示青光眼的進(jìn)
展部位以及治療強度。
典型讀片
通過(guò)5R原則對以下圖片進(jìn)行讀片
，判斷是否為青光眼改變。
上下對比
雙眼對比
程教授補充到，以下兩點(diǎn)是青光
眼醫生讀片時(shí)容易產(chǎn)生歧義的地
方。一、視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層分布
主干的邊緣是缺失還是正常變薄
；二、盤(pán)沿 sloping 改變的判讀
和意義。為此，在臨床實(shí)踐中進(jìn)
行上下對比、雙眼對比非常重要
。舉例：上圖的左眼視神經(jīng)
VCDR 0.7 ，采用5R讀片策略可
以發(fā)現左眼較大視神經(jīng)乳頭，意
味較大的CDR是合理的。下方盤(pán)
沿違反ISNT原則，但顳下方是否
RNFLD并不確定。該例視神經(jīng)
RNFL分布特點(diǎn)為主要沿動(dòng)脈主干
分布（不同個(gè)體分布規律存在差
異），通過(guò)上下及雙眼間對比，
可以發(fā)現左眼顳下方也存在
RNFLD，對應盤(pán)沿的變窄及右眼
青光眼的證據。左眼可以診斷視
野前青光眼。
小結
最后，程教授總結到，立體視神
經(jīng)評價(jià)在青光眼的診斷中具有不
可替代的重要性，醫生應學(xué)會(huì )青
光眼立體視神經(jīng)評價(jià)的5R策略
和ISNT原則，通過(guò)臨床實(shí)踐提高
辨識正常變異和異常的能力。
程鋼煒，醫學(xué)博士，副主任醫師
，副教授?，F任北京協(xié)和醫院青
光眼組組長(cháng)。
擔任眼科雜志編委，中美眼科學(xué)
會(huì )委員，兼職溫州眼視光學(xué)院臨
床研究中心科研副主任。美國
LALES眼病研究青光眼縱向研究
首席研究員，南加州大學(xué)公共衛
生學(xué)院 (MPH)客座講師。
參與美國拉丁裔眼病研究及美國
華裔眼病研究，期間首次系統研
究了關(guān)于ISGEO青光眼診斷標準
的人群橫向及縱向診斷效力、正
常眼壓性青光眼與高眼壓性青光
眼的人群表現差異、POAG的視
神經(jīng)損害自然病程差異等課題。
科研工作中首次發(fā)現抗VEGF抗體
炎癥途徑及濾過(guò)泡瘢痕化中的整
體作用，研究成果獲年度眼科學(xué)
十大進(jìn)展及全國醫藥衛生青年科
技二等獎。在國內推行立體視神
經(jīng)檢查的診斷、隨診策略和標準
。
目前承擔省部級課題兩項，參編
參譯著(zhù)作八部，發(fā)表SCI及核心
期刊論文15篇。
更多新聞?wù)堻c(diǎn)擊 ：
http://www.moviesonlinewatch.net/
問(wèn)答模式
