斜視弱視檢查之雙眼視功能檢查

通過(guò)雙眼視功能檢查，了解雙眼視功能是否存在及其級別，從而提供治療方案、估計治療效果及判斷預后等。雙眼視功能根據其復雜程度，將其分為3級，即同時(shí)視、融合和立體視。其檢查方法分述如下：
　　(1)同時(shí)知覺(jué)檢查：同時(shí)知覺(jué)是指兩眼對物體同時(shí)感知的能力，是初級雙眼視。檢查方法常用的有同視機檢查，Worth四點(diǎn)燈檢查及Bagolini線(xiàn)狀鏡檢查等檢查法。
　?、偻暀C檢查法：同測定自覺(jué)斜視角一樣，應用同時(shí)知覺(jué)畫(huà)片，患者能同時(shí)感知兩畫(huà)片，并能將兩畫(huà)片重疊在一起，即有同時(shí)視功能。若僅能感知一畫(huà)片，另一畫(huà)片不能感知，則為單眼抑制，無(wú)同時(shí)視功能。雖然雙眼能同時(shí)感知兩畫(huà)片存在，但無(wú)論如何也不能將兩畫(huà)片重合在一起，也無(wú)同時(shí)視功能。
　?、?/span>Worth四點(diǎn)燈檢查法：該法是根據紅綠顏色互補的原理設計的。Worth四點(diǎn)燈是由兩邊各一綠燈，上方為一紅燈，下方為一白燈，4燈作菱形排列，如圖4所示，被檢查者戴紅綠互補眼鏡，如右眼戴紅鏡片，左眼戴綠鏡片，因為紅綠互補，所以戴紅鏡片的眼只能看見(jiàn)紅燈和白燈，看不見(jiàn)綠燈，而戴綠鏡片的眼則只能看見(jiàn)綠燈和白燈，看不見(jiàn)紅燈。通過(guò)此種檢查可以出現下列情況：A.僅見(jiàn)2個(gè)紅燈者，為左眼抑制;B.僅見(jiàn)3個(gè)綠燈者，為右眼抑制;C.紅燈、綠燈交替出現但不能同時(shí)知覺(jué)者，為交替抑制。以上情況均無(wú)同時(shí)視功能;D.同時(shí)看到5個(gè)燈，即2個(gè)紅燈和3個(gè)綠燈，表示有隱斜或顯斜，但無(wú)抑制，紅燈在右，綠燈在左者，為內斜，反之如紅燈在左，綠燈在右者，為外斜，有異常同時(shí)視(復視);E.如果能見(jiàn)到4個(gè)燈，上方為紅燈，兩側為綠燈，下方為紅燈(右眼為主導眼)或綠色燈(左眼為主導眼)，為正位眼且有同時(shí)視功能。
　　Worth四點(diǎn)燈結構簡(jiǎn)單，檢查方便，可迅速準確地檢查出雙眼注視狀態(tài)，可行遠、近距離檢查，遠距離為5m，投射角為2°，檢查中心部融像功能，近距離檢查為33cm，投射角為6°，檢查周邊部融像功能。有屈光不正者，應戴鏡檢查。
　?、?/span>Bagolini線(xiàn)狀鏡檢查法：此法是一種簡(jiǎn)便而有價(jià)值的方法，尤其對判斷有無(wú)異常視網(wǎng)膜對應、同時(shí)視、融合功能及旋轉斜視，非常方便。
線(xiàn)狀鏡上刻有許多極細的斜向平行線(xiàn)條，兩眼的線(xiàn)條方向是互相垂直的，如果右眼鏡片上的線(xiàn)條方向是45°，則左眼鏡片上的線(xiàn)條方向即為135°，通過(guò)鏡片注視燈光時(shí)，將燈光看成與鏡片上線(xiàn)條方向相垂直的線(xiàn)狀光，即右眼為135°方向的線(xiàn)狀光，左眼為45°方向的線(xiàn)狀光。檢查時(shí)令患者注視33cm或5m處燈光，根據患者所看到的結果，了解其雙眼視功能狀態(tài)：A.能看到2條線(xiàn)狀光，完整無(wú)缺，垂直交叉，相交叉處為點(diǎn)光源，則融合功能良好，如患者有顯斜存在，則為異常視網(wǎng)膜對應;B.若線(xiàn)狀光有缺損，表示黃斑中心凹有抑制性暗點(diǎn)，缺損越大，抑制范圍越大，但有周邊融合;C.僅見(jiàn)1條線(xiàn)狀光，表示單眼抑制，無(wú)同時(shí)視功能，兩條線(xiàn)狀光交替出現，為雙眼交替抑制，見(jiàn)于交替斜視;D.若2條線(xiàn)狀光垂直交叉，但點(diǎn)光源不在交叉處，則為斜視性復視，兩光點(diǎn)在交叉點(diǎn)之上方為外斜交叉性復視，兩光點(diǎn)在交叉點(diǎn)之下方為內斜同側性復視，兩光點(diǎn)在交叉點(diǎn)之左側上、下方，為左眼上斜視復視，兩光點(diǎn)在交叉點(diǎn)之右側上、下方，為右眼上斜視復視，如兩條線(xiàn)狀光不垂直交叉，為旋轉復視。上、下對頂角為銳角時(shí)為內旋斜復視，上、下對頂角呈鈍角，水平對頂角為銳角時(shí)為外旋斜復視，如圖5所示。

　?、苷系K閱讀試驗(bar reading test)：閱讀時(shí)將手指或筆置于眼與書(shū)本之間，保持頭、手指及書(shū)本位置不變，有雙眼視者能順利地進(jìn)行閱讀，如果發(fā)現書(shū)本上有文字被遮擋，不能順利閱讀下去，則表示為單眼視，雙眼無(wú)融合功能。如果被遮擋文字的位置交替地變動(dòng)，則為交替注視。該法檢查起來(lái)方便易行，不需特殊設備。
　?、菔终粕υ囼灒簩⒁婚L(cháng)為25cm的厚紙，卷成直徑為2～3cm的筒狀，置于一眼前(如右眼前)，右眼通過(guò)該紙筒注視一目標(五星)，左手掌伸平，緊靠紙筒中央放置，左眼注視手掌，有雙眼視者，可看到手掌中央有一圓圈，圓圈內有右眼注視到的五星。如果為單眼視，則僅能看到圓圈或手掌。
　　(2)融合功能檢查法：融合功能是比同時(shí)視更高一級的視功能，對維持雙眼正位起著(zhù)非常重要的作用。如果融合功能較強，即融合范圍較大，對于斜視的矯正和恢復雙眼單視都是極有利的，如果融合范圍極小，斜視矯正術(shù)后則容易產(chǎn)生融合無(wú)力性復視，這種復視極難消失。所以，若患者融合無(wú)力，則手術(shù)應視為禁忌。融合功能的測定，常用的方法為同視機法及三棱鏡法。
　?、偻暀C檢查法：使用融合畫(huà)片進(jìn)行檢查。此種畫(huà)片為2張形象近似但又不完全相同的畫(huà)片，不相同的部分為控制點(diǎn)。融合畫(huà)片又分周邊部、黃斑部與中心凹融合3種。大的畫(huà)片易產(chǎn)生融合，檢查時(shí)將畫(huà)片插入同視機的兩側鏡筒，讓患者推動(dòng)筒臂，直至兩側的圖案完全重合成一個(gè)完整的圖案，此時(shí)的角度即為融合點(diǎn)，然后再自融合點(diǎn)向外(以負號表示分開(kāi))和向內(以正號表示輻輳)推動(dòng)鏡筒，直至不能再融合為止，此幅度即為融合范圍。正常水平融合范圍為-4°～ 30°，垂直融合范圍為1°～2°。
　?、谌忡R測定法：檢查時(shí)令患者注視33cm或5m處燈光，分別檢查遠、近距離的融合能力。在一眼前加底向外的三棱鏡，逐漸增加三棱鏡度數，至所視燈光成雙影時(shí)的三棱鏡度數為其輻輳融合力。再于眼前加底向內的三棱鏡，至所視燈光成雙影時(shí)的三棱鏡度數為其分開(kāi)融合力。同樣于眼前加向上或向下的三棱鏡測定其垂直融合力。
　　(3)立體視覺(jué)的檢查：立體視覺(jué)是雙眼視的最高級表現。是雙眼識別空間物體的大小，前后距離、凸凹、遠近的視功能。立體視覺(jué)又分為周邊立體視和中心立體視。立體視覺(jué)的形成是由于雙眼視差的存在，特別是雙眼視網(wǎng)膜影像間的水平視差的存在。人眼能辨別的最小視差稱(chēng)為立體視銳度，立體視銳度可用視差角來(lái)表示(一般為秒弧)。正常人立體視銳度為5″～10″。但目前臨床上能檢查出的正常立體視銳度等于或小于60″。立體視覺(jué)常用的檢查方法有以下幾種：
　?、?/span>Howard-Dolman深覺(jué)計檢查：深覺(jué)計設置有兩個(gè)垂直的桿，兩桿水平相距64mm，一桿固定不動(dòng)，一桿可通過(guò)繩索牽引，前后移動(dòng)，將深覺(jué)計置于6m處，令患者通過(guò)窺視孔觀(guān)察兩桿位置，并牽拉繩索將兩桿擺平，檢查者觀(guān)察患者是否把兩桿真正擺平，記錄兩桿相差毫米數，連測3次，取其平均值，根據相差毫米數，計算出視差角。計算公式為：a=b?d/S2(a為視差角，b為瞳孔距離，正常為60 mm，d為兩桿相差的毫米數，正常應小于30mm，S為檢查距離，一般為6000 mm)，由該公式計算所得結果為弧度。因為1弧度等于57.2958°，若將其化成秒應為206265(即57.2958×60×60)，所得視差角a=60×30×206 265/60002=10.3133″，正常應小于10.3″，即兩桿相差距離平均值應小于30 mm。
　?、谕暀C檢查法：應用立體視覺(jué)畫(huà)片進(jìn)行檢查，立體視覺(jué)畫(huà)片是一對非常相似的畫(huà)片，例如水桶畫(huà)片，兩畫(huà)片的外側圓是完全相同的，但兩個(gè)內側圓的位置略有差異，一個(gè)畫(huà)片的內側圓向右偏，一個(gè)畫(huà)片上的內圓向左偏，偏斜的距離相等。將兩畫(huà)片置于同視機兩側鏡筒內，當外側圓重疊在一起時(shí)，內側圓則被雙眼非對應點(diǎn)所感知，而融合成一個(gè)具有立體感覺(jué)的水桶。如果使用隨機點(diǎn)立體圖畫(huà)片則可進(jìn)行立體視定量檢查(圖6)。
　?、?/span>Titmus立體視檢查圖：用于檢查近距離立體視覺(jué)。檢查距離為40cm，被檢查者戴偏振光眼鏡，使兩眼視線(xiàn)稍加分離，觀(guān)察檢查圖上的圖案，蒼蠅圖案用于定性檢查，其他用于定量檢查。有立體視者，視蒼蠅明顯浮起于參考面，無(wú)立體視者則無(wú)此感覺(jué)。測量立體視銳度時(shí)令患者注視各組圓圈圖案，每組4個(gè)圓圈，有一個(gè)圓圈與其余不同，有立體視者很容易識別出來(lái)，根據各組編號的圖案原設計的視差角度大小不同，即可測出其閾值，1號圖案視差為800″，號數越大，視差角越小。7，8，9號圖案的視差分別是60″，50″和40″，能識別出1～6號圖案時(shí)，表明有周邊立體視，能識別出7～9號圖案時(shí)，表明有中心立體視(圖7)。
　?、茈S機點(diǎn)立體圖：該圖由我國顏少明與鄭竺英研制，也是根據視差的原理設計制成。將兩個(gè)形狀和大小與隨機點(diǎn)分布完全一樣匹配圖巧妙地隱藏在兩張質(zhì)地相同的部位中，只是一個(gè)圖形較另一個(gè)圖形在水平方向稍有錯開(kāi)，使兩張圖形出現微小的雙眼視差。被檢查者戴紅綠眼鏡，有立體視者可以觀(guān)察到圖案對于參考平面有突出或凹陷的現象，無(wú)立體視者則看不出圖案，更無(wú)凸凹之感，由于每張圖設計時(shí)視差不同，可迅速測定其立體視銳度，使用方便，結果可靠。
　?、萘Ⅲw視覺(jué)檢查還有Frisby立體試驗與TNO立體試驗等，不再詳述。

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