眼底病激光光凝治療臨床技術(shù)操作規范
1、全視網(wǎng)膜激光光凝(PRP)
【適應證】
1.增生前期糖尿病視網(wǎng)膜病變。
2.增生性糖尿病視網(wǎng)膜病變。
3.缺血性視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞。
4.新生血管性青光眼。
5.有大面積視網(wǎng)膜無(wú)灌注區的
視網(wǎng)膜靜脈周?chē)住?/span>
【禁忌證】
1.全身情況不佳，血糖失控，腎
功能衰竭。
2.糖尿病黃斑病變。
3.眼部缺血綜合征
【術(shù)前準備】
1.檢査裸眼和矯正的遠、近視力
，以及眼壓、角膜、瞳孔、前房
、虹膜及晶狀體。照彩色眼底像
及眼底熒光素血管造影。進(jìn)行視
野、Amsler表、視網(wǎng)膜電流圖、
眼電 圖和暗適應等檢査。
2.向患者或家屬解釋?zhuān)す庵委?/span>
的目的在于鞏固或改善現有視力
，降低惡化的危險，在治療中與
治療后視力可能有波動(dòng)、輕微眼
痛。以后病情也可能復發(fā)，光
凝后需定期復診?；颊咄夂笤?/span>
知情書(shū)上簽字。
3.除外閉角型青光眼后滴用散瞳
藥，使瞳孔充分散大。
4.將患者眼底血管造影圖像投射
到醫師能看見(jiàn)的地方，以便醫師
做激光治療時(shí)能夠隨時(shí)對照患者
眼底與血管造影圖像進(jìn)行激光光
凝。
5.清潔和消毒所用接觸鏡。
6.調試激光機。最常用的激光為
氬離子激光、氬綠或藍綠激光。
7.安排好患者的體位，固定其頭
額。
【麻醉】
1.眼球表面麻醉。
2.合作差的患者可球旁注射2%
利多卡因2-3ml。
【操作方法及程序】
1.讓患者坐在激光機前，安置
三面鏡。
2.囑患者必須始終固視激光機
上的注視燈。
3.播散性光凝從視盤(pán)外1DD(視
盤(pán)直徑)至赤道附近的大寬環(huán)形
區，保留視盤(pán) 黃斑束與顳側上
、下血管弓之間的后極部不做
光凝。視網(wǎng)膜光凝斑形成一橢
圓形 圈，距黃斑中心上、下與
顳側各2DD，距視盤(pán)鼻側1DD
，往周邊至赤道。
4.光斑分布均勻，兩個(gè)相鄰光斑
之間距離1個(gè)光斑直徑。在視盤(pán)
鼻側4- 5DD范圍內的光凝斑，
盡量平行神經(jīng)纖維的走向。當治
療視網(wǎng)膜內微血管不正常、出血
和（或)微血管瘤，可局部調整
光斑的分布，以免多個(gè)（5-10個(gè)
）光斑重疊 融合。
5.視病變需要選擇不同波長(cháng)的激
光，如氬綠、氪黃或氪紅等。大
面積播散性光凝的光斑直徑為
500fxm，完成1 200點(diǎn)-1 600點(diǎn)
。屈光間質(zhì)不清時(shí)則用200)Ltm
的光斑。顳側血管弓內以200Mm
的光斑為宜。時(shí)間0.1-0.2s。功
率為300- 400mW，以視網(wǎng)膜出
現中白外灰反應（中度）為度。
6.全部PRP需分次完成，一次完
成太多，脈絡(luò )膜滲出性反應重
。將全視網(wǎng)膜光凝分成4次進(jìn)行
，先做鼻上（或鼻下），1周以
后再做顳下（或顳上）；1周以
后在 再做鼻下。最后再做顳上
光凝，這樣分成4次進(jìn)行對角線(xiàn)
式的光凝，可以避免黃斑區在短
時(shí)間內受到激光光凝術(shù)后的水腫
等影響。如果患者除了應當做PRP
外，還需要做黃斑區格子樣光凝
，則應當先做黃斑區格子樣光凝
，1周以后再分次做 PRP，否則
容易引起黃斑病變加重。
【術(shù)后處理】
1.對光凝視網(wǎng)膜周邊部的患眼，
激光可能接觸到虹膜，因此光凝
治療后滴散 瞳藥和糖皮質(zhì)激素
滴眼液3d。
2.注意眼壓的變化。
3.注意玻璃體有無(wú)出血。
4.術(shù)后一般勿提重物。
【注意事項】
1、全視網(wǎng)膜光凝并非將全視網(wǎng)
膜均予以光凝，而是播散性光凝
從視盤(pán)外1個(gè)視盤(pán)直徑至赤道附近
的大寬環(huán)形區，保留視盤(pán)黃斑束
與顳側上、下血管弓之間的后極
部不做光凝。
2.激光光凝時(shí)注意避免誤傷黃斑
區。
3、部分視網(wǎng)膜光凝治療
【適應證】
1.缺血性視網(wǎng)膜分支或半側靜
脈阻塞。
2.糖尿病性視網(wǎng)膜病變部分象
限缺血。
3.視網(wǎng)膜靜脈周?chē)住?/span>
4.黃斑水腫。
5.視網(wǎng)膜血管炎局部有大片無(wú)
灌注者。
6.Coats病較為局限者。
7.視網(wǎng)膜血管瘤。
8.脈絡(luò )膜血管瘤。
【禁忌證】
1.增生性玻璃體視網(wǎng)膜病變。
2.新鮮眼內出血。
3.活動(dòng)的眼內炎癥。
4.屈光間質(zhì)渾濁看不清眼底。
【術(shù)前準備】
1.參照全視網(wǎng)膜激光光凝操
作常規。
2.向患者及家屬交代病情，并
請簽署知情同意書(shū)。
【麻醉】
眼球表面麻醉。
【操作方法及程序】
1.復習近期的熒光素眼底血管
造影片，確定毛細血管無(wú)灌注
區的位置和范圍。仔細查看有
無(wú)早期新生血管。
2.通常用氬綠或氪激光，在毛細
血管無(wú)灌注區域，全面予以播
散性光凝。對于新生血管除播散
的光斑外，還用密集光凝從其
遠端四周包圍。
3.位于視網(wǎng)膜周邊部的光斑可
以較大，可用直徑為500pm的光
斑，視網(wǎng)膜后極部用較小的光斑，
直徑為100-200^111，曝光時(shí)
間0. 1-0. 2s，功率300-
500mW，以視網(wǎng)膜出現中白外
灰反應（中度）為宜，不宜過(guò)度
以免傷及Bruch膜或引起血管反
應而致出血。
4.新生血管在視網(wǎng)膜平面內者
，一般于光凝后3-4周開(kāi)始退縮。
對于管腔仍然開(kāi)通的新生血管，
可在仔細鑒別其供養血管后，謹
慎地予以直接光凝，光凝斑需大
于供養動(dòng)脈的管徑，光斑500fim
，時(shí)間0. 2-0. 5s，功率300-500mW
，使管徑變窄，但血流不易立即
中斷，2-3周后，供養動(dòng)脈可窄
狹或節段，最后可萎縮。
【術(shù)后處理】
同全視網(wǎng)膜光凝治療。
【注意事項】
1.對于增生性視網(wǎng)膜玻璃體膜或
條帶，不宜嘗試以激光封閉其上
的新生血管，否則不僅血管不易
封閉，反而可能加重纖維血管膜
的收縮，甚至導致?tīng)坷砸暰W(wǎng)膜
脫離。
2.激光光凝治療時(shí)避免傷及黃斑
區。
3黃斑水腫激光光凝治療
【適應證】
1.糖尿病性視網(wǎng)膜病變合并具有
臨床意義的黃斑水腫。
2.糖尿病視網(wǎng)膜病變黃斑彌漫性
水腫。
3.分支或中央靜脈阻塞合并黃斑
水腫。
4.其他血管性疾病引起的黃斑
水腫。
【禁忌證】
1.肝、腎功能?chē)乐負p害者。
2.瞳孔不能散大。
3.眼部有活動(dòng)炎癥。
4.牽引性黃斑水腫。
5.繼發(fā)于眼內腫瘤的黃斑水腫，
應當先考慮腫瘤的治療，不能
只治黃斑水腫。
【術(shù)前準備】
1.向患者或家屬解釋激光光凝治
療的目的、方法、安全性及可能
的并發(fā)癥，征得同意并簽署知情
同意書(shū)后方能進(jìn)行。
2.激光治療前應做熒光素眼底血
管造影。
3.滴用散瞳藥，使瞳孔充分散大。
4.術(shù)前應準備好激光器。
【麻醉】
1.眼球表面麻醉。
2.合作差的患者可球旁注射2%
利多卡因2-3ml。
【操作方法及程序】
1.黃斑局部水腫
(1)對黃斑區微血管瘤及其他局
部滲漏處做局部光凝，氬綠或氪
黃、綠激光均可。對于散在孤
立的微血管瘤逐一光凝，可用
100-200fxm光斑，時(shí)間0.1-0.2s
，功率200-250mW，直接擊射，
使瘤體本身發(fā)暗或發(fā)白。對成簇
的微血管瘤，可用200-500/xm較
大的光斑。以后需要補充治療單
個(gè)微血管時(shí)，可用l00fxm 左右光
斑使瘤體本身發(fā)暗或發(fā)白。
(2)對已經(jīng)靠近黃斑中心凹500pm
附近的病灶，需慎重處理。若視
力下降已低于0. 5，且視網(wǎng)膜水腫
與滲漏持續不減，可謹慎地予以光
凝。缺血性黃斑水腫有 旁中心凹
毛細血管閉鎖，不適宜光凝，以免
加重病情。
2.彌漫性黃斑水胖
(1)水腫或無(wú)灌注區距黃斑中心
2DD內，可做格柵樣或大C形光
凝。光斑直徑l00fzm，功率100-
150mW，時(shí)間0. 1s,以看不出光
凝反應或僅見(jiàn)淡灰色光斑 (輕度
弱）為宜。每?jì)蓚€(gè)光凝斑間距離
約為一個(gè)光斑。光凝斑位于視盤(pán)
黃斑束，距 黃斑中心凹勿近
于500fxm。
(2)用810紅外激光以中心凹為中
心做4圈同心圓，共48點(diǎn)閾值下低
能級光凝。
【術(shù)后處理】
1.術(shù)后定期復査視力、視野、熒
光素眼底血管造影。如有需要，
再補充激光光凝。
2.術(shù)后全身治療不間斷，保持血
壓、血糖和血脂在正常范圍內。
3.眼部滴用抗菌藥物和散瞳滴眼
液。有青光眼史者慎用散瞳藥。
【注意事項】
1.黃斑部光凝所用的激光一般選
用黃光和綠光激光。
2.黃斑水腫的定位要借助于熒光
素眼底血管造影結果。
3.黃斑部激光光凝的功率應由弱
開(kāi)始，逐漸增加。
4.黃斑水腫合并增殖期糖尿病視
網(wǎng)膜病變的患者，需要施行全視
網(wǎng)膜光凝治療。如果病變允許，
最好先做黃斑部激光光凝，再
做全視網(wǎng)膜光凝治療。
5.視力較差或黃斑部毛細血管廣
泛破壞和消失的患者，最好不做
黃斑部激光光凝治療。
6.準確地向患者說(shuō)明激光治療的
目的和預后。激光治療可以在一
定程度上減輕黃斑滲漏和水腫，
有助于保存視力，但可能需要多
次治療。有時(shí)雖經(jīng)激光光凝治療
，但黃斑水腫仍不消退，視力可
能進(jìn)一步下降。
4視網(wǎng)膜裂孔激光光凝治療
【適應證】
1.視網(wǎng)膜裂孔合并裂孔瓣。
2.視網(wǎng)膜裂孔周?chē)喜⒓s1個(gè)視
盤(pán)直徑范圍的視網(wǎng)膜下液。
【禁忌證】
伴有較多視網(wǎng)膜下液時(shí)。
【術(shù)前準備】
1.向患者或家屬解釋激光光凝
治療的目的、方法、安全性及
可能的并發(fā)癥，征得同意并簽署
知情同意書(shū)后方能進(jìn)行。
2.充分散大瞳孔。
3.準備好激光器。
【麻醉】
眼球表面麻醉。
【操作方法及程序】
1.安放三面鏡或檢影鏡等角膜
接觸鏡，鏡內放人少量甲基纖
維素等透明黏彈劑。
2.藍色、綠色、黃色、紅色和
近紅外波長(cháng)的激光均可以用于
封閉視網(wǎng)膜裂孔。
3.光斑大小為200-500fxm，曝
光時(shí)間可在0.2-0. 5s，開(kāi)始時(shí)所
用的功率較低，根據視網(wǎng)膜的光
凝反應逐漸增高，至視網(wǎng)膜出現
白色反應。
4.光凝的光斑略重疊，圍繞裂孔
周圍1-2排。
5.撤下接觸鏡。結膜囊內滴入抗
菌藥物滴眼液。
【術(shù)后治療】
術(shù)后定期檢查眼底，注意視網(wǎng)膜
裂孔封閉狀況。
【注意事項】
1.激光功率過(guò)高，會(huì )產(chǎn)生過(guò)強的
白色反應，可以導致光凝部視網(wǎng)膜
壞死，形成新的視網(wǎng)膜裂孔，或導
致玻璃膜穿通，形成視網(wǎng)膜下新生
血管膜。
2.兒童視網(wǎng)膜裂孔可在全身麻醉
下使用間接眼底檢查鏡激光光凝
封閉裂孔。
5、脈絡(luò )膜新生血管膜激光光
凝治療
【適應證】
老年性黃斑變性或其他原因所致
的、距黃斑中心凹距離>200)1011
的脈絡(luò )膜新生血管膜。
【禁忌證】
1.近視性黃斑變性、黃斑中心激
光損傷所致的黃斑部脈絡(luò )膜新生
血管膜。
2.黃斑中心凹下脈絡(luò )膜新生血管
膜。
3.尚未證實(shí)有脈絡(luò )膜新生血管膜
的老年性黃斑變性。
4.Stargardt 病。
5.患眼無(wú)注視能力，另眼視力更
差。
6.高度近視眼且有較大的后鞏膜
葡萄腫者。
【術(shù)前準備】
1.參照全視網(wǎng)膜激光光凝治療。
2.向患者及家屬交代病情，征得
同意并簽署知情同意書(shū)。
3.復習近2周內所做的熒光素眼
底血管造影結果，需要時(shí)還應做
吲哚菁綠血 管造影，用以準確
定位脈絡(luò )膜新生血管膜。
4.用Amsler方格表或視野計檢査
中心視野。
5.散瞳查眼底，對照熒光素眼底
血管造影結果和視野的中心暗點(diǎn)
，將脈絡(luò )膜 新生血管膜的位置看
清并熟記。
6.調試激光機。
【麻醉】
眼球表面麻醉。
【操作方法及程序】
1.安放角膜接觸鏡。
2.所用的激光參數為：光斑100
-300Mm，時(shí)間0.2-0.5s，功率
300- 500mW。
3.光凝后使灰白色光凝斑覆蓋于
整個(gè)脈絡(luò )膜新生血管膜上。有時(shí)
，使光凝斑 涉及脈絡(luò )膜新生血
管膜邊緣外一圈正常的視網(wǎng)膜。
【術(shù)后處理】
滴抗菌藥物滴眼液和散瞳藥1-2d
，每日3-4次。
【注意事項】
1.激光光凝治療的同時(shí)，應進(jìn)一
步檢查發(fā)生脈絡(luò )膜新生血管的原
因，并進(jìn)行相應的藥物治療，特
別是炎性疾病所致的脈絡(luò )膜新
生血管膜。
2.激光光凝能使視網(wǎng)膜下新生血
管膜封閉，但治療后遠期光凝瘢
痕可有擴大，其邊緣也可能還有
新生血管生長(cháng)。故需定期復診。
6經(jīng)瞳孔溫熱療法(TTT)
【適應證】
1.老年性黃斑變性合并脈絡(luò )膜新
生血管膜。
2.近視眼合并脈絡(luò )膜新生血管膜。
3.脈絡(luò )膜血管瘤。
4.脈絡(luò )膜骨瘤。
5.視盤(pán)血管瘤。
【禁忌證】
1.脈絡(luò )膜轉移癌。
2.增生性糖尿病視網(wǎng)膜病變。
3.高度近視眼合并后鞏膜葡萄腫。
【術(shù)前準備】
1.檢查視力，裂隙燈活體顯微鏡
檢査眼前節，用接觸鏡、直徑或間
接檢眼鏡查眼底，眼底照相、眼底
血管造影，相干光斷層掃描，視野
檢査。
2.向患者和家屬交代病情，征得同
意并簽署知情同意書(shū)。
3.調試810nm半導體激光治療機，
確定安裝、聯(lián)接和輸出均無(wú)誤。
4.調整患者坐位，固定頭額。
5.消毒激光治療用的檢影鏡或
Goldmann三面鏡。
【麻醉】
眼球表面麻醉。通常不需要球后
阻滯麻醉。
【操作方法及程序】
1.老年性黃斑變性及近視眼合并
脈絡(luò )膜新生血管膜
(1)治療主要針對脈絡(luò )膜新生血管
膜。
(2)根據熒光素眼底血管造影所示
的病灶全部大小，確定用不同大
小的光斑 (1. 2mm、2.0mm或3. 0
mm)。如果1個(gè)最大光斑不夠，可
接聯(lián)2-3個(gè)，原則是將 新生血管膜
全部包納在治療圈內。
(3)最初一個(gè)光點(diǎn)照60s，能量設置
在160mW、260mW或360mW，以
照射區域無(wú)可見(jiàn)視網(wǎng)膜損傷（即無(wú)
可見(jiàn)的顏色變化）至輕度發(fā)灰為準
。如果視網(wǎng)膜稍發(fā) 白，即將能量
降低100mW，再繼續治療。
(4)術(shù)畢取下接觸鏡或三面鏡，滴
用抗菌藥物滴眼液。
(5)治療后每月復查，項目同初診
。如病灶仍有見(jiàn)活動(dòng)滲漏，可重
復TTT治療。1療程最多為3次。
(6)以后每3-6個(gè)月隨診。如有復
發(fā)或新病灶出現再進(jìn)行治療。
2.脈■絡(luò )膜血管瘤
(1)激光能量在600-1200mW，根
據血管瘤的直徑選擇激光光斑，
可選擇 2mm或3mm光斑，一至
數個(gè)，每一光斑照射1-3min，激
光覆蓋全部血管瘤表面。
(2)起初用600mW，照射時(shí)間lmin
，并逐漸增大能量，每次增大
100mW，直到出現灰色光斑。
持續至1-3min。..
(3)治療后1個(gè)月、2個(gè)月、3個(gè)月
和6個(gè)月時(shí)復查。如果脈絡(luò )膜血
管瘤還透照出紅光，而且熒光素
眼底血管造影或吲哚菁綠造影顯
示還有滲漏，則應當重復 TTT治
療。重復TTT時(shí)要注意所用能量
從輕，切勿過(guò)量。
(4)如脈絡(luò )膜血管瘤合并顯著(zhù)的
漿液性視網(wǎng)膜脫離，妨礙腫瘤接
受TTT治療，可施行放液手術(shù)后
再進(jìn)行TTT治療。
3.視盤(pán)血管瘤
(1)參照治療脈絡(luò )膜血管瘤所用
的激光參數。
(2)對于接近視神經(jīng)的病變，宜
采用分次、小能量的激光治療，
可重復多次，以減輕治療對視
盤(pán)神經(jīng)組織的損傷。
4.脈絡(luò )膜骨瘤
(1)所用的激光能量為600-800mW
，根據血管瘤的直徑選擇2-3mm激
光 光斑，或幾個(gè)3mm光斑，使骨
瘤全部面積均被激光覆蓋，每一
次照射持續1- 3min0
(2)合并黃斑部脈絡(luò )膜新生血管膜
者，照射黃斑中心的光斑所用能
量宜減低，以免增加出血。
【術(shù)后處理】
1.術(shù)后當日，勿拿重物，禁止飲
酒。
2.術(shù)后滴用散瞳滴眼液3d，每日
3次。
3.眼內出血者繼續服藥如維生素
C、蘆丁等。
【注意事項】
定期隨診復査，了解治療效果。
7、其他眼內激光光凝治療
【適應證】
1. 視網(wǎng)膜脫離的玻璃體切除手
術(shù)中封閉視網(wǎng)膜裂孔和變性灶。
2. 糖尿病視網(wǎng)膜病變和視網(wǎng)膜
中央靜脈阻塞的玻璃體切除手
術(shù)中行全視網(wǎng)膜光凝。
3. 視網(wǎng)膜靜脈周?chē)缀头种ъo
脈阻塞的玻璃體切除手術(shù)中用
于有病變血管周?chē)蚱浞植紖^
的光凝。
4. 視網(wǎng)膜血管瘤、大動(dòng)脈瘤的
光凝治療。
【禁忌證】
1.糖尿病黃斑病變。
2.眼部缺血綜合征。
【術(shù)前準備】
1.眼內激光光凝治療一般是在
玻璃體切割術(shù)中進(jìn)行，因此在
術(shù)前向患者和家屬解釋手術(shù)目
的的同時(shí)，也要解釋激光光凝
治療的目的。
2.調試激光機。
【麻醉】
由于眼內激光光凝治療一般是
在玻璃體切割術(shù)中進(jìn)行，無(wú)需
另外麻醉。
【操作方法及程序】
1.氬激光、多波長(cháng)激光中的各色
波長(cháng)、532激光和近紅外激光均
可用于上述適應證。如果有條件
，視網(wǎng)膜血管瘤最好選擇紅激光
或紅外激光，視網(wǎng)膜微血管瘤選
擇黃色激光，黃斑區內的病變
盡量選擇黃色波長(cháng)。
2.曝光時(shí)間選擇200-400ms，間
隔200-400ms，功率由弱逐漸增
強，至視網(wǎng)膜出現白色反應。光
斑大小由光纖到視網(wǎng)膜距離決定
，距視網(wǎng)膜越遠，光斑越大。
【術(shù)后處理】
無(wú)特殊處理。
【注意事項】
1.糖尿病視網(wǎng)膜病變的全視網(wǎng)
膜光凝應盡量到達鋸齒緣附近的
周邊視網(wǎng)膜。
2.光凝3點(diǎn)鐘和9點(diǎn)鐘位遠周邊視
網(wǎng)膜注意光斑不要太密集，防止
損傷睫狀前動(dòng)脈，造成低眼壓。
3.光凝功率不可過(guò)強，以免形成
激光性視網(wǎng)膜裂孔。
本文轉自：中國眼科醫生
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