散光矯正最新研究進(jìn)展（綜述）
散光性屈光不正在各個(gè)種族均流行甚廣。近期對歐洲 15000 例成人進(jìn)行的調查顯示：32.3% 的人群存在散光。另一對亞洲多種族 10000 余例成人的調查發(fā)現 58.8% 有散光?；诩彝?、雙胞胎的研究發(fā)現此人群散光率高達 60%，其具有遺傳傾向，最近也發(fā)現并確認存在相關(guān)基因。
角膜激光切削仍是低中度散光矯正的有效方式，并且是青年人群的最佳選擇。對同時(shí)有散光、白內障者，周邊角膜緩解切口、白內障摘除聯(lián)合散光晶體植入均為有效的手術(shù)方式。隨著(zhù)散光評估技術(shù)的改進(jìn)，晶體度數測量更加準確、判定散光軸位一致更好新技術(shù)的應用都使術(shù)后殘留散光愈來(lái)愈小。
本文對散光評估、角膜及內眼散光矯正手術(shù)方式進(jìn)行綜述。
散光評估
評估散光最重要的是準確測量散光水平及散光軸位。通常散光患者多為角膜接觸鏡佩戴者，散光測定前需要停止佩戴接觸鏡一段時(shí)間。穩定的淚膜、角膜無(wú)上皮病變也是準確測量的必備條件。波前相差測定整個(gè)屈光系統的高階像差，但波前相差會(huì )受瞳孔大小及調節度的影響，因此如果存在角膜混濁或不規則，便捕獲不了足夠數據或者瞳孔中心與視軸不處于一條直線(xiàn)。
除顯然驗光、波前相差分析測量整個(gè)屈光系統外，自動(dòng)角膜散光測定儀、手動(dòng)角膜散光測定儀、基于 Placido 的角膜地形圖、Scheimpflug 照相評估系統及部分相干光生物測量法（IOLMaster）均可測定角膜散光。
它們的優(yōu)缺點(diǎn)為：Placido 可以直接測量角膜曲率，但 Scheimpflug 則通過(guò)計算才可得出； Scheimpflug 可以直接測量角膜地形，而 Placido 則需要轉換。最近的伽利略雙 Scheimpflug 分析儀結合上述兩者的優(yōu)缺點(diǎn)，可以實(shí)現高重復的角膜屈光力及波前相差測量。
上述散光測量?jì)x器的結果一致性較好。一則研究對比 IOLMaster、手動(dòng)角膜散光儀所測角膜屈光力、散光度數、散光軸位，發(fā)現其一致性較好；另一則也發(fā)現手動(dòng)角膜計、IOLMaster、Petacam 及自動(dòng)角膜計測量的數值一致性也較好。一項前瞻性多中心研究發(fā)現，使用 Lenstar LS-900 自動(dòng)角膜計比廠(chǎng)商提供的手動(dòng)角膜測量相比，術(shù)后 1.0 視力的比例更高。
角膜激光視力矯正手術(shù)
如果患者無(wú)遠視、白內障及其他眼病，且波前相差結果與顯然驗光結果、角膜地形圖一致時(shí)，角膜激光視力矯正手術(shù)是此類(lèi)患者的最佳選擇。激光原位角膜磨鑲術(shù)（LASIK）、屈光性角膜切削術(shù)（PRK）對角膜散光等各類(lèi)型屈光不正均有效。
對于大于 3D 的高度近視散光，不論是 LASIK 還是 PRK 的耐受性、有效性均較好，39%PRK 及 54%LASIK 患者術(shù)后與目標預計值相差小于 1D，88%PRK 及 89%LASIK 術(shù)后殘余散光小于 2D。大于 3D 的混合散光患者，術(shù)后 65.3% 與預計值相差小于 1D。
絲裂霉素 C（MMC）使用與否及穿透性 PRK 對 PRK（Amaris 750s 激光）效果影響研究發(fā)現：各組間有效性及安全性沒(méi)有差別，術(shù)后顯然等效球鏡（MRSE）在 0.5D 內者：使用 MMC 與否均為 100%、穿透 PRK 則為 93%。長(cháng)期觀(guān)察發(fā)現，各類(lèi)型的散光（近視散光、遠視散光及混合散光）術(shù)后 3 年 90% 裸眼視力好于 0.8。
對于低度散光的矯正需要注意，一研究發(fā)現散光小于 0.5D 低度近視予以波前相差優(yōu)化的 LASIK 后常常會(huì )出現過(guò)矯現象；另一研究發(fā)現小于 1D 散光者，PRK、LASIK 可增加術(shù)后散光，其大小與術(shù)前散光水平有關(guān)。
周邊角膜緩解切口
周邊角膜緩解切口（PCRIs）于近 25 年提出，但目前仍為有效、常用的手術(shù)措施。PCRIs 成功的關(guān)鍵在于術(shù)前準確的評估，精確定位的手術(shù)標識、切口足夠深（90% 角膜厚度）及因人而異的設計調整。
為避免眼球旋轉，需要標出術(shù)眼的水平標識（3:00、9:00）及 6 點(diǎn)位，其中最經(jīng)濟的方法是利用裂隙燈的裂隙光或市面有售的標記計進(jìn)行測量。一組研究發(fā)現借助于角膜緣參考標記而制作的切口較無(wú)參考標記為準確。
對于醫生而言，在線(xiàn)計算及手機 APP 的應用使得相應計算越來(lái)越方便，其僅需要一些基礎參數：患者年齡、角膜曲率、厚度及手術(shù)源散光。
幾項研究對比白內障術(shù)中 PCRIs、toric IOL 在校正散光效果的優(yōu)劣。Hirnschall 等及 Mingo-Botin 等發(fā)現 toric IOL 更有效、結果可預測性更強；Poll 等發(fā)現兩者在矯正輕中度散光方面相差無(wú)幾；toric IOL 在矯正大于 2.26D 高度散光時(shí)更易達到裸眼 0.5 的視力。另一研究發(fā)現高度散光（>2.5D）toric IOL 聯(lián)合 PCRIs 后柱鏡由 3.9D 降到 0.94D，角膜平面柱鏡由 3.46D 降至 1.80D。
鑒于飛秒 PCRIs 可以準確定位散光軸并精確切口深度，因此其日漸流行，其真正好于人工 PCRIs 的優(yōu)勢在于在同樣有效前提下，沒(méi)有刺激不適及感染的風(fēng)險。角膜移植基質(zhì)間 PCRIs 眼由之前 6.8D 散光降至 3.7D，地形圖則由 9.5D 散光降至 4.4D。
另一病例研究對 16 名自然發(fā)生或白內障術(shù)后散光予以飛秒基質(zhì)間 PCRIs，散光由原來(lái)的 1.41D 降至 0.33D，地形圖散光則由 1.5D 降至 0.63D。
Toric
目前市場(chǎng)上有 10 余種單焦點(diǎn) IOL 及 4 種多焦點(diǎn) IOL，Holland 的研究發(fā)現 88% toric IOL 術(shù)后殘余散光小于 1D，而單焦點(diǎn) IOL 僅為 48%；toric IOL 植入后脫鏡率可達 60%，單焦點(diǎn) IOL 組僅為 36%。
盡管 toric IOL 成功率較高，但是就如何進(jìn)一步改善預后方面仍有爭議。主要焦點(diǎn)在于：角膜后表面散光計有效晶體位置（ELP）。Koch 等發(fā)現如果忽略角膜后表面散光時(shí)，對整個(gè)角膜散光的測量往往會(huì )出現誤差，會(huì )出現高估順規散光（WTR），低估逆規散光（ATR）。
該組研究者提出新的算法：計算 toric IOL 時(shí)，WTR 可減 0.5D，ATR 可加 0.3D。已經(jīng)利用光線(xiàn)追蹤軟件 Okulix 證實(shí) toric IOL 計算中后表面地形及角膜斷層形態(tài)的重要性。
另外一個(gè)重要的 toric IOL 廠(chǎng)家做出的假設是需要的 IOL 平面柱鏡與角膜平面所需中和柱鏡的比 1.46 為常數。研究者觀(guān)察到的卻與之相反，其發(fā)現前房深度（ACD）、眼軸長(cháng)度可顯著(zhù)影響 toric IOL 的散光矯正力。
Savini 等發(fā)現 IOL 平面與角膜平面散光比值取決于 ACD；K 越陡峭（48.0D）、眼軸越長(cháng)（30.0mm）比值越大（1.86），而 K 越平坦（38.0D）、眼軸越短（20.0mm）比值越?。?.29）。如果考慮到 ACD 及 IOL 的等效球鏡效應，Goggin 等發(fā)現廠(chǎng)家計算的角膜平面散光與計算的角膜散光不一致。
為進(jìn)一步闡述此問(wèn)題，Holladay 繪制了一張表，以應對不同 ELP 及等效球鏡時(shí) IOL 柱鏡與角膜平面柱鏡比值。
圖 Holladay 所繪制了的不同 ELP 及等效球鏡時(shí) IOL 柱鏡與角膜平面柱鏡比值。
選擇適當的 toric IOL 度數后，下一個(gè)問(wèn)題就是 IOL 與目標軸位同線(xiàn)問(wèn)題。
目前，多數手術(shù)者手動(dòng)標定 3、6、9 點(diǎn)位參考標識。而新系統可以根據術(shù)前非接觸的參考單元來(lái)標識虹膜及鞏膜血管，然后將獲得圖像與顯微鏡的影像重合從而實(shí)現精確的定位。目前市場(chǎng)有售的系統有 Surgery Guidance SG3000、Callisto 和 Version。另外，術(shù)中 ORA、HOLOS 像差計有助于確認 toric IOL 眼中的狀態(tài)、位置，從而實(shí)現精準的對位。
toric IOL 的旋轉穩定性對預后效果非常重要，因為 IOL 軸位每偏差 1°散光矯正力便會(huì )下降 3.3%。測量術(shù)后 IOL 偏位的方法：裂隙燈下旋轉裂隙光線(xiàn)、眼前節 OCT、矢量計算分析或者聯(lián)合應用 iTrace、OPD-scan III、KR-1W、Keratron Onda、Discovery 系統的波前相差計或地形圖。
當出現明顯殘余屈光不正時(shí)，目前有幾種方式可供選擇：如果屈光不正為術(shù)后早期的偏位所致而懸韌帶穩定性沒(méi)有問(wèn)題，則可考慮予以 toric IOL 復位；如果系晶狀體懸韌帶穩定性差所致，則需要置換 IOL，植入囊帶穩定環(huán)或三片式單焦點(diǎn) IOL，并予以虹膜或鞏膜固定；如果囊帶纖維化嚴重無(wú)法行復位或晶體置換，殘余散光可以通過(guò)準分子角膜切削矯正。
結論
對于年輕無(wú)白內障的散光患者，角膜激光手術(shù)仍是散光矯正的主流。隨著(zhù)散光的精確測定、IOL 的準確選擇、眼內對齊技術(shù)的改進(jìn)，通過(guò)植入 toric IOL 來(lái)矯正散光已經(jīng)正逐漸成為同時(shí)有散光、白內障患者的不二選擇。
理念上而言，隨著(zhù)新技術(shù)的出現，預后會(huì )愈來(lái)愈好。但仍需進(jìn)一步對比研究來(lái)確定新的技術(shù)是否真的有優(yōu)勢，聯(lián)合、融合已經(jīng)成為新技術(shù)應用的趨勢，所以將來(lái)需要儀器的掃描次數會(huì )越來(lái)越少。
來(lái)源：http://ophth.dxy.cn/article/79852
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