白內障診治指南

本文轉自：愛(ài)眼界

疾病簡(jiǎn)介：

　　白內障(Cataract)是發(fā)生在眼球里面晶狀體上的一種疾病，任何晶狀體的混濁都可稱(chēng)為白內障，但是當晶狀體混濁較輕時(shí)，沒(méi)有明顯地影響視力而不被人發(fā)現或被忽略而沒(méi)有列入白內障行列。根據調查，白內障是最常見(jiàn)的致盲和視力殘疾的原因，人類(lèi)約25%患有白內障。

　　病因：

　　1、陽(yáng)光與紫外線(xiàn)多年來(lái)，人們已經(jīng)注意到陽(yáng)光參與了人類(lèi)白內障的形成。在紫外線(xiàn)影響下，磷離子可能與衰老的晶狀體中的鈣離子結合，形成不可溶解的磷酸鈣，從而導致晶體的硬化與鈣化。這就是白內障的病因之一。

　　2、缺氧在缺氧的情況下，可使晶體內鈉、鈣增加，鉀、維生素C相應減少，而乳酸增多，促使白內障的形成。這是白內障的病因中比較常見(jiàn)的一種。

　　3、營(yíng)養素代謝，維生素和微量元素缺乏與白內障形成有關(guān)，如鈣，磷，維生素E、A、B2等。這也屬于誘發(fā)白內障的原因。

　　4、內分泌紊亂可以促使白內障的產(chǎn)生，從糖尿病病人發(fā)生白內障較一般人高，就足以說(shuō)明。

　　癥狀表現：

　　發(fā)病癥狀雙側性，但兩眼發(fā)病可有先后。視力進(jìn)行性減退，有時(shí)在光亮的背景下可以看到固定的黑點(diǎn)。由于晶體不同部位屈光力變化，可有多視、單眼、復視，近視度增加。臨床上將老年性白內障分為皮質(zhì)性，核性和囊下三種類(lèi)型。

      1.皮質(zhì)性白內障(cortical cataract)以晶體皮質(zhì)灰白色混濁為主要特征，其發(fā)展過(guò)程可分為四期：初發(fā)期、未成熟期、成熟期、過(guò)熟期。

      2.核性白內障(nuclear cataract)：晶體混濁多從胚胎核開(kāi)始，逐漸擴展至成人核，早期呈黃色，隨著(zhù)混濁加重，色澤漸加深如深黃色，深棕黃色。核的密度增大，屈光指數增加，病人常訴說(shuō)老視減輕或近視增加。早期周邊部皮質(zhì)仍為透明，因此，在黑暗處瞳孔散大視力增進(jìn)，而在強光下瞳孔縮小視力反而減退。故一般不等待皮質(zhì)完全混濁即行手術(shù)。

      3.后囊下白內障(posterior subcapsular cataract)：因混濁位于視軸區，早期即影響視力。

　　病理生理：

　　引起白內障的因素很多，老年人因年齡新陳代謝功能減退導致的白內障是最常見(jiàn)的“老年性白內障”，其他全身疾病如糖尿病也常并發(fā)白內障，眼局部外傷是繼發(fā)性白內障的一個(gè)重要原因，眼球穿孔異物進(jìn)入晶狀體必然會(huì )發(fā)生白內障，即或沒(méi)有穿孔的眼部挫傷也可以引起白內障。其次眼內炎癥(如葡萄膜炎)，眼內疾病(如視網(wǎng)膜脫離，眼內腫瘤)都能引起白內障。

　　先天性白內障可以發(fā)生在出生前或出生后，而家族遺傳因素也可使兒童白內障早期發(fā)生。

　　其他和白內障發(fā)病有關(guān)的因素有過(guò)度暴露于陽(yáng)光紫外光下，這可能是熱帶國家中白內障在多發(fā)的原因之一。在發(fā)展中國家，營(yíng)養不良也可能是白內障早發(fā)的一個(gè)原因。近來(lái)的研究還表明，幼年反復的急性腹瀉也可導致白內障的發(fā)生。某些常用藥，尤其是眼部或全身長(cháng)期應用皮質(zhì)類(lèi)固醇，都能導致白內障。

　　并發(fā)癥 ：

　　白內障術(shù)后可出現多個(gè)并發(fā)癥，必須根據各個(gè)并發(fā)癥的原因作對癥處理。

　　(1)對于切口滲漏引起的淺前房多主張重新縫合切口;如果程度較輕，可通過(guò)加壓包扎術(shù)眼，有時(shí)淺前房可以恢復，如果脈絡(luò )膜脫離(Choroid detachment)伴有切口滲漏時(shí)應重新縫合切口，形成前房;如果脈絡(luò )膜脫離范圍較大，脫離區后鞏膜切開(kāi)引流可加速眼壓的恢復和脈絡(luò )膜脫離復位;如脫離范圍較小，無(wú)明顯的切口滲漏，可加強抗炎，加壓包扎數天后脫離多能逐漸消失，在瞳孔阻滯的早期可用強的散瞳劑，局部應用皮質(zhì)類(lèi)固醇減輕炎癥或全身用高滲劑，然而，最根本的措施是重新溝通前后房的交通，虹膜切開(kāi)術(shù)可達到此目的，YAG激光進(jìn)行周邊虹膜切開(kāi)則更為簡(jiǎn)便。

　　(2)由于角膜內皮的損害是不可逆的，一旦發(fā)生了持續性角膜水腫，角膜光學(xué)性恢復有賴(lài)于部分穿透性角膜移植術(shù);對于不便行角膜移植的患者，局部可通過(guò)高滲劑，配軟性接觸鏡或去除病變區的上皮細胞層后用結膜瓣遮蓋來(lái)緩解癥狀，術(shù)中應避免器械和人工晶體接觸角膜內皮，使用粘彈劑保護角膜內皮，避免長(cháng)時(shí)間沖洗前房;術(shù)后盡快處理玻璃體及其他組織與角膜內皮的接觸，均可在較大程度上減少術(shù)后持續性角膜水腫的發(fā)生。

　　(3)少量前房積血(Hyphema)一般數天內自然吸收，積血充滿(mǎn)前房伴高眼壓則應立即進(jìn)行前房沖洗，玻璃體積血(Vitreous hemorrhage)少量時(shí)多能吸收，大量時(shí)應進(jìn)行后段玻璃體切除術(shù)，上皮植入前房的治療效果不好，預后較差，一經(jīng)診斷，應立即切除病變區切口附近的深層鞏膜，并冷凍受累區角膜后面的增生上皮組織，切除受累的虹膜，冷凍或切除受累的睫狀體，為確保玻璃體不與角膜粘連還應進(jìn)行前段玻璃體切除，術(shù)后的葡萄膜炎一般應用皮質(zhì)類(lèi)固醇，前列腺素抑制劑及散瞳劑等藥物多能控制，但需要同時(shí)尋找病因，進(jìn)行病因治療。

　　(4)白內障術(shù)后一旦懷疑眼內炎，應立即抽吸房水及玻璃體進(jìn)行細菌或真菌培養和藥物敏感試驗，用玻璃體切割器切除受累的玻璃體，并向玻璃體腔，靜脈和球結膜下注射抗生素，術(shù)后青光眼(Glaucoma)的治療應局部和全身進(jìn)行降壓處理的同時(shí)進(jìn)行病因治療，人工晶狀體位置異常保守治療無(wú)效時(shí)一般均采取手術(shù)復位，必要時(shí)將人工晶狀體取出或更換人工晶狀體，YA G激光囊膜切開(kāi)術(shù)是治療后囊膜混濁最簡(jiǎn)單有效的方法，如已植入人工晶體，激光切開(kāi)時(shí)應避免損傷人工晶體;此外，也可用穿刺刀從睫狀體平坦部進(jìn)入眼內，將混濁及增厚的中央部后囊膜切開(kāi)，對視網(wǎng)膜并發(fā)癥，如黃斑囊樣水腫(Cystoid macular edema，CME)可應用消炎痛，皮質(zhì)類(lèi)固醇，而視網(wǎng)膜脫離(Retinal detachment)者當手術(shù)治療。

　　容易誤診的疾?。?/strong>