干貨：眼科手術(shù)麻醉技巧
本文轉自：中國眼科醫生
導讀：眼科手術(shù)范圍雖然比較局限，但手術(shù)操作精細，眼眶區血管神經(jīng)豐富，眼球又是一個(gè)感覺(jué)十分靈敏的器官，所以眼科手術(shù)的麻醉不僅要求保持充分安靜合作、鎮痛完善，更要注意維護眼內壓穩定和防止眼球操作時(shí)引起的眼心反射。而眼科麻醉主要是老人和小兒較多，老人和小兒麻醉是我們麻醉工作中比較棘手的。
為減輕這種負擔和提高手術(shù)麻醉的安全性，在手術(shù)麻醉前對全身情況重要器官生理功能做出充分估計，評定病人接受麻醉和手術(shù)的耐受力，應做好防治措施，選用適當的麻醉方法及藥物簽署麻醉同意書(shū)及術(shù)后去痛方式，是麻醉質(zhì)量控制的重要保證。亦是麻醉醫師臨床業(yè)務(wù)工作的主要方面。
術(shù)前訪(fǎng)視和檢查
1、復習病歷
2、全身狀況
3、精神狀況
4、器官功能
5、手術(shù)情況
6、體格復查
1、復習病歷：
①個(gè)人史：有無(wú)飲酒、吸煙嗜好，能否勝任較重的體力勞動(dòng)或劇烈活動(dòng)，有無(wú)吸服麻醉毒品成癮史及用安定藥等。
②過(guò)去史：了解以往疾病史，特別注意與麻醉有關(guān)的疾病，如抽搐、癲癇、高血壓、心臟病，腦血管意外、心肌梗塞、肺結核、哮喘、支氣管、肝炎、腎病等。
③以往手術(shù)麻醉：做過(guò)哪些手術(shù)，用過(guò)哪種麻醉方法，術(shù)中術(shù)后恢復情況，有無(wú)過(guò)敏史等
④治療用藥：如降壓藥、利尿藥、抗生素、降血糖藥、抗癌藥、鎮靜安定等，有無(wú)特殊反應。
2、全身狀況：
觀(guān)察病人有無(wú)發(fā)育不全、營(yíng)養障礙、貧血、脫水、浮腫、紫紺、發(fā)熱、消瘦或過(guò)度肥胖。
3、精神狀況：
看病人是否緊張和焦慮、合作程度。
4、器官功能：
全面了解心、肺、腎、肝、腦等生理器官的功能狀況，注意體溫、血壓、脈搏、呼吸及血、尿、糞、出凝血時(shí)間等常規檢查結果。
5、手術(shù)情況：
麻醉醫師應與手術(shù)醫師交談，了解手術(shù)意圖、目的、部位、切口、切除臟器范圍。手術(shù)難度大小，時(shí)間長(cháng)短等。
6、體格檢查：
①呼吸系統，有無(wú)呼吸不暢，胸廓異?；顒?dòng)和畸形。②心血管系統：檢查血壓、脈搏，心臟聽(tīng)診有無(wú)雜音，有無(wú)冠心病等。③脊椎：有無(wú)脊椎情況和脊髓功能畸形病變，穿刺點(diǎn)鄰近組織有無(wú)感染。④體表血管：頸外靜脈塌陷表示血容量不足，怒張表示心功能不全或輸液過(guò)量
除以上外，眼科病人還應注意以下幾條
1、眼疾病人因視力障礙或已失明，術(shù)前緊張多慮，術(shù)中不易安靜合作。應做好術(shù)前訪(fǎng)視工作，適當解釋?zhuān)檻]，取得信任。
2、有些眼疾病人實(shí)質(zhì)上是全身疾病在眼部的一種表現，如半胱氨酸尿綜合癥，重癥肌無(wú)力，甲亢、糖尿病和高血壓等疾病，都可能并存眼部病變，而需要手術(shù)治療。
3、老年人和小兒在眼科手術(shù)中占相當大的比例，老年人不易并存動(dòng)脈硬化性心臟病、高血壓，糖尿病和慢性呼吸系統疾病，小兒則可能并存先天性疾病，不能語(yǔ)言溝通。
術(shù)前準備
1、慢性呼吸系統病人，應禁煙及使用抗生素，支氣管解痙藥和祛痰藥等治療
2、高血壓病人術(shù)前要適當控制血壓，冠心病人要改善心肌缺血、治療心律失常和心力衰竭。糖尿病人的病情要得到控制，并糾正水電解質(zhì)和酸堿失衡。
3、術(shù)前應洋地黃、利尿藥、B-受體阻滯藥、硝酸甘油、胰島素、降血糖藥和激素等治療用藥的情況復查。估計這些藥與麻醉手術(shù)期間的治療用藥可能出現的相互作用已及可能出現的不良反應
4、選用全麻病人應對氣道情況進(jìn)行評估、氣道解剖有無(wú)畸形（喉頭過(guò)高、口腔、面部外傷、燒傷、頸椎活動(dòng)障礙、頸頜關(guān)節強直、過(guò)度肥胖、有無(wú)假牙等）根據病人病情選擇麻醉方法及插管準備。同時(shí)交待術(shù)前禁食禁飲得重要意義，爭取合作。
成人8小時(shí)但一般4—6小時(shí)，小兒8小時(shí)，但乳嬰兒4小時(shí)可喂一次性奶水。
麻醉前用藥
目的：為減輕病人焦慮和手術(shù)中保持安靜，抑制淚腺和呼吸道分泌，避免惡心嘔吐，以及保持眼內壓穩定，減少全麻藥需要量，預防局麻藥中毒效能。
1、抗膽堿藥：
（1）阿托品：抑制腺體分泌物作用，解除平滑肌和血管壁張力松弛支氣管平滑肌等多方面作用，預防嘔吐、抗心律失常，抗休克，解救有機磷農藥中毒。
禁用：糖尿病合并青光眼、高熱、甲亢等。
（2）東茛菪堿：抑制腺體分泌作用，單抑制眼心反射作用，不如阿托品，對心率增快影響最小。
2、鎮靜催眠藥：
（1）苯巴比妥：鎮靜和催眠，預防局麻藥中毒效能
（2）安定：抗焦慮，鎮靜，遺忘和中樞性肌松鶴抗驚厥作用，常用麻醉用藥，以產(chǎn)生鎮靜和消除焦慮，產(chǎn)生肌肉松弛，預防局麻藥中毒，控制肌痙攣和抽搐
3、鎮痛藥:
(1)嗎啡：鎮痛，消除伴隨疼痛的焦慮、緊張情緒反應，強力抑制代謝和顯著(zhù)改變精神狀態(tài)等功效，但成癮易惡心嘔吐，引發(fā)喉痙攣，誘發(fā)哮喘。
禁用：支氣管哮喘，上呼吸道梗阻、顱內占位病變或顱腦外傷，嚴重肝功能障礙，分娩產(chǎn)婦和1歲嬰兒等，現暫不做常規用藥。
杜冷?。ㄟ咛驵ぃ烘偼?、惡心嘔吐、眩暈比嗎啡輕，有抗組胺作用，可解除支氣管痙攣。
3、芬太尼：鎮痛力強，比嗎啡強100—180倍，比杜冷丁強550—1000倍，但也有抑制呼吸的作用，使心動(dòng)過(guò)緩，單次注射作用持續時(shí)間較短，臨床上很少單純應用此藥，作為輔助性鎮痛藥或是作為全憑靜脈全麻的主藥。
麻醉前用藥
麻醉選擇：麻醉的選擇首先強調安全，選用對全身影響最輕、麻醉者最熟悉的麻醉方法，要防止因麻醉選擇不當或處理不妥所造成的病情加重，亦需防止片面滿(mǎn)足手術(shù)要求而忽視加重病人負擔的傾向。
1、常用麻醉方法：臨床常用局部麻醉和全身麻醉。
眼科病人一般外眼手術(shù)和簡(jiǎn)單的內眼手術(shù)，眼瞼成形術(shù)、晶體摘除、周?chē)缒で谐?、鞏膜燒漏等，可在局麻浸潤和球后神?jīng)阻滯下完成，適用于老年人和危重病人，小兒不貿然選用。
常用的局麻藥：普魯卡因、利多卡因、布比卡因、地卡因等。
2、全麻適應眼科顯微鏡手術(shù)及復雜的內眼手術(shù)，如巨大的多個(gè)視網(wǎng)膜裂孔視網(wǎng)膜脫離修補，玻璃體切開(kāi)或關(guān)閉，角膜移植和復雜眼外傷、不合作小兒語(yǔ)言障礙和精神病人等。
常用麻醉藥：氯胺酮、芬太尼、丙泊酚、瑞芬太尼、咪唑安定、維庫溴銨、阿曲庫銨等藥品。
幾種眼科手術(shù)的麻醉要點(diǎn)
1、斜視
（1）對眼肌牽拉或對眼球壓迫，應注意預防和監測
（2）全麻時(shí)最好不用琥珀膽堿（可引起眼外肌纖維持續的強直收縮）影響斜視矯正的正確性，另外斜視可能是全身肌病在眼部一種局部表現，注意體溫監測，應警惕惡性高熱的可能。
2、眼外傷
程度輕重不等，重點(diǎn)控制眼內壓和防止急癥飽胃病人發(fā)生嘔吐和誤吸，需做全麻時(shí)，應上胃管。
3、青光眼
控制眼內壓，眼內壓升高可引起視網(wǎng)膜血管血栓形成和影響視力，使病情加重、甚至失明。
4、眼球內手術(shù)
開(kāi)放性眼球內手術(shù)時(shí)，病人應絕對制動(dòng)，術(shù)中不咳嗽、惡心或嘔吐、這樣才能保證手術(shù)效果，防止眼內容物外溢，合作的病人選用局麻，不合作的病人應作全麻
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