探析控制兒童近視進(jìn)展的藥物：阿托品——梅穎

本文轉自：梅醫生的視光工作室

 

“前面寫(xiě)的科普文《近視防、控

三板斧》中提到，角膜塑形鏡+

低濃度阿托品+戶(hù)外活動(dòng)將會(huì )是

兒童近視控制的黃金組合，很多

人問(wèn)到有關(guān)阿托品控制近視的問(wèn)

題。這幾天正好看了幾篇文獻，

總結如下：

 

導讀

東亞是近視發(fā)生率最高的地區，

高中生近視率已達到80~90%，

而60年前，這個(gè)數據僅僅是10

~30%，近視已儼然成為威脅我

國國防安全的“國病”。兒童近

視預防控制理所當然地成為了今

天視光學(xué)的研究熱點(diǎn)，其中藥物

控制近視正離我們越來(lái)越近。而

近視控制藥物的新星正是——阿

托品。

 

阿托品近視控制的研究匯總

先匯總一下近年來(lái)比較有名的幾

篇有關(guān)阿托品近視控制的臨床隨

機對照研究：

 

Kendrick Co Shih et al , Use of

Atropine for Prevention of

Childhood Myopia Progression

in Clinical Practice , Eye & Con

-tact Lens 2016;42: 16–23

 

可以看到，僅點(diǎn)生理鹽水（

normal saline）的兒童，每年近

視近視進(jìn)展0.91D；戴框架眼鏡

（single vision spectacle）的兒

童每年近視近視進(jìn)展0.93D。而

使用不同濃度阿托品的兒童近視

進(jìn)展則明顯變慢了，而且使用的

阿托品濃度越高，近視進(jìn)展越慢

。阿托品的劑量反應關(guān)系為：近

視進(jìn)展率=-0.728+1.28 log( 阿

托品濃度+1) ，（Song YY，

Wang H，Wang BS，et al．

Atropine in ameliorating the

progression of myopia in  

children with mild to moderate

myopia: a meta-analysis of

controlled clinical trials［J］．

J Ocul Pharmacol Ther，2011

，27 (4) : 361-368．）

 

最著(zhù)名的《阿托品控制近視的5年

臨床研究》（Five-Year Clinical

Trial on Atropine for the Treatm

-ent of Myopia，簡(jiǎn)稱(chēng)ATOM）。

目前做了2期的研究（分別為AT

-OM1和ATOM2）已經(jīng)證實(shí)了阿

托品的近視控制作用，目前的關(guān)

注點(diǎn)在于使用阿托品的副作用和

“反彈”問(wèn)題。在A(yíng)TOM1的研究

中（研究了濃度為1%、0.5%和

0.1%的阿托品），阿托品的濃度

越高，近視控制作用越好，但是

停藥后，濃度越高的近視進(jìn)展反

彈也越快。然而，0.01%濃度的

阿托品反彈現象則不明顯。

 

此外，阿托品還有畏光、視近不

清、過(guò)敏性結膜炎、過(guò)敏性皮膚

炎、面紅、發(fā)熱等副作用。濃度

越高，這些副作用越明顯。

 

Chia在今年（2016）剛發(fā)表的《

Five-Year Clinical Trial on Atrop

-ine for the Treatment of Myopia

2：Myopia Control with Atropine

 0.01% Eyedrops》（即ATOM2）

對阿托品的臨床使用做了總結如

下：

 

 

為方便大家閱讀，我翻譯為下圖

 

1、前2年，1.0%、0.5%、0.1%

和0.01%濃度的阿托品的分別延

緩近視的發(fā)展程度是80%、75%

、70%和60%。

2、2年后停止用藥，停藥后，濃

度越高的近視反彈、近視發(fā)展越

快（表現為近視發(fā)展的斜率比未

用藥組還大）。然而，0.01%濃

度的阿托品的近視反彈現象則不

明顯。

3、在停藥的1年中，0.5%、0.1

%和0.01%的阿托品組中，分別

有68%、59%、24%的人近視進(jìn)

展超過(guò)了0.5D，讓這些人再用

0.01%阿托品繼續治療。

4、用0.01%阿托品的，5年近視

進(jìn)展不超過(guò)1.4D。

5、未用藥的對照組，在2.5年時(shí)

近視進(jìn)展就1.4D了。

使用阿托品的安全性——副作用

 

“瞳孔散大作用”

在臨床治療過(guò)程中，阿托品會(huì )造

成瞳孔散大及調節麻痹，產(chǎn)生畏

光和近視模糊的副作用。

 

在A(yíng)TOM2中0.01%阿托品對于調

節和瞳孔的改變相對于其他濃度

的改變是非常小的（僅有不到10

%的患者，日間需要太陽(yáng)鏡或變

色鏡片），對于近視力也幾乎沒(méi)

有影響。在停藥時(shí)，與0.01%組

的瞳孔大小相比，0.1%組和0.5

% 組更大。停藥12 個(gè)月后各組

瞳孔大小無(wú)差異，但比篩查時(shí)的

瞳孔大小都略小( P＜0.001)。

 

“過(guò)敏問(wèn)題”

ATOM1中顯示僅有小部分兒童

和青少年發(fā)生過(guò)敏性結膜炎、過(guò)

敏性瞼緣炎等問(wèn)題，其中使用高

濃度阿托品患病人數較多，低濃

度阿托品則不會(huì )發(fā)生過(guò)敏性疾病

（Chia A，Chua WH，Cheung

YB，et al．Atropine for the trea

-tment of childhood myopia:

safety and efficacy of 0.5%，

0.1%，and 0.01% doses( Atro

-pine for the Treatment of

Myopia 2)［J］．Ophthalmology，

2012，119( 2) : 347-354．）。

證明低濃度阿托品相對更安全。

“睫狀肌麻痹、畏光、視近模

糊問(wèn)題”

不同濃度阿托品停藥后均能恢復

，但低濃度阿托品恢復速度更快

、更完全。1%阿托品需要6個(gè)月

，0.5% 和0.1% 的阿托品也需要

幾個(gè)月的時(shí)間，而0.01%阿托品

恢復速度最快（Tong L，Huang

XL，Koh AL，et al．Atropine for

the treatment of  childhood

myopia: effect on myopia progr

-ession after cessation of atropine

［J］．Ophthalmology，2009，

116( 3) : 572-579；Chia A，Chua

 WH，Wen L，et  al．Atropine for

 the treatment of childhood myopia

: changes after stopping atropine  

0. 01%，0.1% and 0.5%［J］．

Am J Ophthalmol，2014，157( 2)

: 451-457．）

 

“阿托品對調節的影響”

在停藥12 個(gè)月后，0.5% 組調節

幅度( 13.24±2.72) D 小于0.1%

組( 14.45 ± 2.60) D 和0. 01%

組( 14.04 ± 2. 90) D。(Chia A

，Chua WH，Cheung YB，et al．

Atropine for the treatment of

childhood myopia: safety and

efficacy of 0.5%，0.1%，and

0.01% doses( Atropine for the

Treatment of Myopia 2) ［J］．

 Ophthalmology，2012，119( 2)

 : 347-354．）

會(huì )導致老花眼的較早出現嗎？還

有待研究。 

 

阿托品為什么能控制近視進(jìn)展？

首先，阿托品對近視的控制，并

非是通過(guò)麻痹睫狀肌，麻痹調節

作用的。（使用低濃度阿托品時(shí)

，調節沒(méi)有被麻痹，瞳孔沒(méi)有散

大時(shí)，仍然有近視控制作用。）

 

其實(shí)，阿托品為什么能控制近視

，目前還沒(méi)有明確，推測是通過(guò)

M4受體直接作用于視網(wǎng)膜、鞏膜

來(lái)減緩眼軸增長(cháng)的，與散瞳麻痹

睫狀肌無(wú)關(guān)。目前還沒(méi)有找到僅

僅對M4受體有效的藥物，所以

阿托品的擴瞳、睫狀肌麻痹作用

其實(shí)是我們不希望出現的副作用

。托吡卡胺（雙星明）、復方托

吡卡胺（美多麗）等大家耳熟能

詳的睫狀肌麻痹劑是沒(méi)有相應的

M4受體作用，所以沒(méi)有近視控制

效果。

Duncan( Duncan G，Collison DJ．

Ｒole of the non-neuronal

cholinergic system in the eye:

a review［J］．Life Sci，2003，

72( 18-19) : 2013-2019．)認為

阿托品是通過(guò)調節鞏膜上內源性

bFGF的表達，引起膠原交聯(lián)增加

，從而抑制近視的形成。Arumu

-gam和McBrien認為是通過(guò)M4受

體介導的機制防止近視進(jìn)展，而

其介導的位置最有可能位于視網(wǎng)

膜。(Arumugam B，McBrien NA

．Muscarinic antagonist control

of myopia: evidence for M4 and

M1 receptorbased pathways in

the inhibition of experimentallyi

-nduced axial myopia in the tree

 shrew［J］．Invest Ophthalmol

 Vis Sci，2012，53( 9) : 5827-

5837;McBrien NA，Arumugam B

，Gentle A，et al．The M4

muscarinic antagonist MT-3

inhibits myopia in chick: evidence

for site of action［J］．Ophthalmic

Physiol Opt，2011，31( 5) :529-

539．)

 

阿托品對各類(lèi)人種的作用都一

樣嗎？

阿托品對深色虹膜患者的作用較

淺色虹膜患者的作用弱。也就是

說(shuō)，對于亞洲兒童（黃種人）來(lái)

說(shuō)（其虹膜色素較深）0.01%的

阿托品是合適的；但對于白種人

兒童（其虹膜色素較深）來(lái)說(shuō)，

這個(gè)濃度會(huì )否作用太強了呢？

——還需要進(jìn)一步研究。

阿托品對成人有效嗎？

理論上不會(huì )對成人有作用，還有

待進(jìn)一步研究。

 

總結

0.01%的阿托品將是最有前景的

近視控制用藥。我仍然維持角膜

塑形鏡+低濃度阿托品+戶(hù)外活

動(dòng)的黃金三組合為近視控制的最

佳方案的論點(diǎn)。如果因各類(lèi)原因

不能使用角膜塑形的，可以使用

減少周邊離焦的框架眼鏡。

 

PS：有人說(shuō)漸變鏡、雙焦點(diǎn)鏡、

棱鏡下加光鏡也是不能配塑形鏡

時(shí)的選擇。我理解：1、漸變鏡、

雙焦點(diǎn)鏡僅適用于內隱斜的患者

，否則很容易加大配戴者的外隱

斜（而近視兒童以外隱斜為主，

不適合漸變鏡、雙焦點(diǎn)鏡）；2、

棱鏡下加光鏡戴鏡舒適度不好。

而周邊離焦的框架眼鏡適應證更

大一些。

別問(wèn)我哪里可以買(mǎi)到，現在中國

還買(mǎi)不到的，期望相關(guān)部門(mén)能早

日審批用于臨床。

 

 

更多新聞?wù)堻c(diǎn)擊：

http://www.moviesonlinewatch.net/news/

 

問(wèn)答模式