褚濤：如何做一臺極盡完美的白內障手術(shù)——前、后囊拋光技巧
本文轉自：國際眼科時(shí)訊
編者按
隨著(zhù)白內障超聲乳化手術(shù)技術(shù)的
成熟，越來(lái)越多的醫生能夠非常
熟練而順利的完成手術(shù)。而如何
實(shí)現更加完美的白內障手術(shù)，預
防和減少術(shù)后的并發(fā)癥，已成為
當前白內障手術(shù)醫生所追尋的目
標。在近期由上海新視界眼科醫
院集團和同濟大學(xué)醫學(xué)院眼科研
究所主辦的“新視界、新里程”
白內障手術(shù)新技術(shù)學(xué)術(shù)研討會(huì )上
，上海新視界眼科醫院的褚濤教
授就預防后發(fā)障（PCO）和前囊
膜皺縮綜合征（ACCS）的白內
障手術(shù)技術(shù)——前、后囊拋光技
巧進(jìn)行分享，詳細講解了其多年
臨床經(jīng)驗所總結的手術(shù)技術(shù)，為
實(shí)現完美白內障手術(shù)提出了實(shí)際
操作性較強的建議。
PCO與ACCS的危險因素
褚濤教授講到，白內障醫生難免
會(huì )遇到后發(fā)障（PCO）或前囊膜
皺縮綜合征（ACCS）的患者。
PCO發(fā)生的機理為周邊囊袋內的
上皮細胞轉化為成纖維細胞，而
后向后囊移行所致；而ACCS的
發(fā)生則是因為前囊下上皮細胞在
前囊膜下增殖為纖維環(huán)。PCO與
ACCS的發(fā)生與年齡和手術(shù)創(chuàng )傷
相關(guān)。虹膜炎、全葡萄膜炎、視
網(wǎng)膜色素變性、高度近視、青光
眼、青光眼術(shù)后、糖尿病、不明
原因的懸韌帶松弛癥、外傷性懸
韌帶部分斷裂、內眼手術(shù)后以及
年輕人等屬于發(fā)生PCO和ACCS
的特殊高危人群。
PCO與ACCS的預防理念
為了盡量降低、減輕或預防PCO
及ACCS的發(fā)生，可在術(shù)中應用
一些手術(shù)方法和技巧——后囊膜
、周邊前囊膜拋光。理論上，前
囊膜拋光可以清除前囊下上皮細
胞，從而去除了ACCS發(fā)生的源
頭；在臨床實(shí)踐觀(guān)察中，也證實(shí)
了前囊膜拋光對于A(yíng)CCS的預防
作用。而后囊拋光主要是清除后
囊膜上的殘留皮質(zhì)，對降低后發(fā)
障的發(fā)生可能會(huì )有一點(diǎn)點(diǎn)幫助，
最起碼沒(méi)有壞處。褚濤教授稱(chēng)，
他現在的手術(shù)通常會(huì )在常規超乳
手術(shù)步驟的基礎上增加了前囊、
后囊拋光和部分應用IOL二次后
囊拋光兩步驟。
前、后囊的拋光技術(shù)
褚教授詳細講解了前、后囊的拋
光技術(shù)。其中前囊拋光技術(shù)包括
：I/A前囊拋光法及拋光器前囊
拋光法；后囊拋光法包括：水膜
下后囊拋光法及IOL后囊拋光法。
圖1. I/A前囊拋光法（近撕囊口）
圖1所示為I/A前囊拋光法，在用
I/A抽吸皮質(zhì)后，換擋（低負壓、
低流量，一般：負壓60~80
mm Hg，流量6~8 ml/min）將
注吸口向上吸住撕囊后周邊殘留
的前囊膜下面，吸除上皮細胞
（手術(shù)顯微鏡下清晰可見(jiàn)）?；?/span>
本上可以清除主切口以外三個(gè)象
限（270度~300度范圍）前囊下
的上皮細胞。技術(shù)熟練后可以進(jìn)
一步清除虹膜遮擋后面近赤道部
的上皮細胞。
圖2. 水膜下后囊拋光法
（中央區）
圖3. 水膜下后囊拋光法
（周邊區）
圖2及圖3所示為水膜下后囊拋光
法。首先在前房注入粘彈劑，將
后囊膜與前囊膜、撕囊口壓平在
一個(gè)平面上面。然后，注液針頭
抵達輕觸后囊膜，注入少許平衡
鹽水，在后囊膜表面形成一個(gè)水
化膜，分布在整個(gè)后囊膜表面，
達晶體赤道部。最后用黏彈劑針
頭在后囊膜表面采用機械性摩擦
方法，對后囊膜進(jìn)行拋光。拋光
范圍在撕囊口暴露區全部，也可
以達到近赤道部，由側切口進(jìn)針
再拋光，基本上可以對大部分后
囊膜進(jìn)行拋光。褚教授補充到，
在后囊膜表面形成一個(gè)水化膜，
可以隔開(kāi)黏彈劑和后囊膜，防止
兩者之間的黏附，使得黏彈劑針
頭在后囊膜表面的水化膜里面移
動(dòng)更加輕松自如，同時(shí)附著(zhù)的皮
質(zhì)在水化膜里被摩擦后更易吸水
膨脹、疏松，容易脫落清除。
圖4.對主切口下前囊拋光法（側
切口進(jìn)入）
圖5. 拋光器前囊360度拋光法（
主切口進(jìn)入）
圖4和圖5為拋光器前囊拋光法。
對主切口下前囊拋光法（圖4）
是做拋光范圍的一個(gè)補充，清除
I/A前囊拋光法所殘留的象限，
從而完成周邊前囊膜下四個(gè)象限
（360度）的清除拋光。方法為
在前房補充注入粘彈劑，將囊袋
充盈，將前囊膜拋光器由側切口
伸入囊袋，刮除主切口下方前囊
膜上的上皮細胞。拋光器前囊拋
光法（圖5）是指最初不使用I/A
前囊膜拋光法，而直接使用前囊
膜拋光器，從主切口進(jìn)入，采用
刮除的方法，清除除主切口下方
以外的地方的前囊膜下上皮細胞
，再采用（圖4）從側切口進(jìn)入
對主切口下的前囊拋光法，完成
周邊前囊膜下四個(gè)象限的上皮細
胞清除拋光。
圖6. IOL后囊拋光法
圖6所示為IOL后囊拋光法。IOL
植入囊袋內，抽吸出前房和IOL
后面的粘彈劑之后，用I/A頭端
壓在IOL光學(xué)區上面，采用壓拉
、壓推、壓左右撥動(dòng)的手法，用
IOL光學(xué)區的后緣在后囊膜上壓
刮，再一次清除后囊膜上殘存的
附著(zhù)的皮質(zhì)碎屑，I/A吸出。褚
教授補充到，不是每一種IOL都
可以做到這些，只有真正方邊設
計的IOL才可以做到，也不是每
臺手術(shù)都需要這個(gè)手術(shù)步驟。
水膜下后囊膜拋光法的改進(jìn)方法
褚教授在與同行交流中發(fā)現，很
多手術(shù)經(jīng)驗不是十分豐富的年輕
醫生對后囊膜拋光還是心存顧忌
。他們認為，當一臺超乳手術(shù)已
經(jīng)很成功了，一定為了追求極盡
完美，進(jìn)行后囊膜拋光操作，一
不留神，造成后囊膜破裂，嚴重
的裂開(kāi)口擴大達整個(gè)后囊膜，甚
至玻璃體溢出，IOL無(wú)法順利植
入囊袋內，沒(méi)有辦法只好植入在
睫狀溝內，有點(diǎn)得不償失，所以
一直有心理壓力和精神負擔。
前段時(shí)間，褚教授和他的老同事
青島新視界眼科醫院的沈幫榮主
任交流，他說(shuō)找到了一個(gè)安全方
法，就是將IOL先植入囊袋內，
再吸除粘彈劑，其后進(jìn)行后囊膜
拋光。受其啟發(fā)，褚教授也改進(jìn)
了一下他的后囊膜拋光方法，供
年輕沒(méi)有經(jīng)驗的醫生剛剛開(kāi)始學(xué)
習拋光的時(shí)候采用：在完成360
度周邊前囊膜拋光后，在粘彈劑
充盈囊袋下，將IOL植入囊袋內
，不抽吸粘彈劑，在IOL后方，
后囊膜前輕輕注入平衡鹽液體，
在后囊膜前形成一個(gè)水化膜，然
后用粘彈劑針頭對后囊膜進(jìn)行拋
光處理，同原方法一致。經(jīng)臨床
實(shí)踐，褚教授認為這是一個(gè)不錯
的方法。假如不慎造成后囊膜破
裂，那么停止拋光操作，前房注
入卡巴膽堿縮瞳，IOL后方粘彈
劑不抽吸，放置不動(dòng)，只抽吸出
前房?jì)燃昂蠓績(jì)鹊牟糠终硰梽┘?/span>
可。唯一不足的是，在植入IOL
時(shí)，可能會(huì )有一些皮質(zhì)碎屑和色
素顆粒被帶入到前房?jì)鹊恼硰梽?/span>
里面，再加上IOL光學(xué)區的反光
干擾，可能會(huì )影響觀(guān)察后囊膜的
清晰度。但是此方法的確極大提
高了后囊膜拋光的安全性，對初
學(xué)者的手術(shù)操作更加安全。
總結
褚教授認為，周邊前囊360度上
皮拋光為杜絕ACCS最有效的方
法，而后囊拋光可能會(huì )減少后發(fā)
障的發(fā)生率和混濁的嚴重程度；
360度赤道部囊袋內拋光是杜絕
后發(fā)障的最有效辦法，但現在尚
只能做到2~3個(gè)象限的部分清除
。綜合而言，使用后囊拋光聯(lián)合
360度前囊拋光是防止ACCS和降
低PCO最有效的手術(shù)預防方法；
后囊拋光聯(lián)合囊袋張力環(huán)（CTR
）植入聯(lián)合360度前囊拋光則是
懸韌帶松弛病例最好的手術(shù)方式
。褚教授個(gè)人的手術(shù)追求目標為
達到360度赤道部囊袋拋光，聯(lián)
合后囊拋光和360度前囊拋光，
以實(shí)現PCO和ACCS最有效的手
術(shù)預防方法。
褚教授歷時(shí)5、6年時(shí)間，對2萬(wàn)
多例白內障患者，在手術(shù)中大部
分采用上述方法進(jìn)行了前囊、后
囊拋光處理，對部分患者進(jìn)行了
追蹤觀(guān)察，發(fā)現只要做過(guò)充分的
前囊、后囊拋光處理的患者。術(shù)
后基本上沒(méi)有觀(guān)察到明顯的
ACCS出現，甚至可以說(shuō)避免了
ACCS的發(fā)生。PCO的發(fā)生率也
有所降低（圖7，8）。
當醫生的技術(shù)水平、經(jīng)驗的不斷
增長(cháng)提高，手術(shù)技術(shù)水平越來(lái)越
熟練的時(shí)候，醫生可以減慢一點(diǎn)
手術(shù)速度，在手術(shù)的各個(gè)環(huán)節、
細節上花費一些精力和時(shí)間，以
實(shí)現更加完美的白內障手術(shù)。褚
濤教授說(shuō)：手術(shù)技術(shù)和風(fēng)格上，
精益求精、極盡完美是他不懈的
努力和追求！
圖7. 褚濤教授應用前、后囊拋
光技術(shù)術(shù)后1~5年患者圖片
圖8. 褚濤教授應用前、后囊拋
光技術(shù)術(shù)后1~5年患者圖片
專(zhuān)家簡(jiǎn)介
褚濤 上海新視界眼科醫院
副主任醫師 全國著(zhù)名白內障專(zhuān)
家，世界眼外科醫師學(xué)會(huì )會(huì )員
全國白內障康復工作先進(jìn)個(gè)人
我國掌握超聲乳化聯(lián)合人工晶體
植入手術(shù)的專(zhuān)家之一，在上海地
區較早開(kāi)展微小切口白內障冷超
乳手術(shù)、多焦點(diǎn)人工晶體植入手
術(shù)等目前先進(jìn)的技術(shù)；迄今已成
功實(shí)施白內障手術(shù)5萬(wàn)余例，并
創(chuàng )109歲全國白內障手術(shù)最高齡
紀錄。在2015年10月，為我國
著(zhù)名表演藝術(shù)家，93歲高齡的
秦怡老師成功實(shí)施白內障手術(shù)。
對各種疑難性高度近視白內障、
并發(fā)性白內障、青光眼并白內障
、白內障術(shù)后后發(fā)障的YAG激光
治療以及復雜眼外傷處理等具有
豐富的診斷和治療經(jīng)驗。獲國家
專(zhuān)利2項；撰寫(xiě)相關(guān)專(zhuān)著(zhù)2部；
發(fā)表學(xué)術(shù)論文50余篇。
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