層狀角膜移植術(shù)和穿透性角膜移植術(shù)，誰(shuí)更勝一籌？
來(lái)源：《國際眼科時(shí)訊》編輯部
澳大利亞Coster DJ等幾位教授進(jìn)行了一項研究，探討了采用不同手術(shù)方式的角膜移植術(shù)后的移植物存活率、視力情況、對生活的影響以及角膜內皮移植術(shù)外科醫師的學(xué)習曲線(xiàn)。
這是一個(gè)觀(guān)察性、前瞻性的隊列研究。Coster DJ等教授選取了在一個(gè)長(cháng)期全國角膜移植患者記錄中，從1996年1月至2013年2月之間，13920個(gè)行穿透性角膜移植術(shù)患者，858個(gè)行前部深板層角膜移植術(shù)患者，和2287個(gè)角膜內皮移植術(shù)患者。采用卡普蘭-邁耶函數來(lái)評估移植物的存活和外科醫師的經(jīng)驗，采用Pearson χ2檢驗比較視力情況，采用線(xiàn)性回歸來(lái)分析學(xué)習曲線(xiàn)。
通過(guò)對移植物存活率的觀(guān)察，發(fā)現每年進(jìn)行角膜移植術(shù)的患者總數正在穩步增加。相對于穿透性角膜移植術(shù)，對于圓錐角膜患者更傾向于選擇前部深板層角膜移植術(shù)；相比角膜內皮移植術(shù)，對于角膜上皮營(yíng)養不良及大泡性角膜病變患者更傾向與選擇穿透性角膜移植術(shù)。相比2002年的955例，2012年實(shí)施了1482例移植術(shù)，其中有264例要求全國范圍內尋找額外的角膜供體。對于同時(shí)代的圓錐角膜患者，穿透性角膜移植術(shù)與前部深板層角膜移植術(shù)相比，穿透性角膜移植術(shù)的移植物存活率（P＜0.001）和視覺(jué)效果（P＜0.001）明顯較好。對于角膜上皮營(yíng)養不良及大泡性角膜病變患者，角膜內皮移植術(shù)的移植物存活率明顯比同期的穿透性角膜移植術(shù)療效差（P<0.001)，而且行穿透移植術(shù)患者視覺(jué)較角膜內皮移植術(shù)顯著(zhù)改善（P＜0.001），但是角膜內皮移植術(shù)后視力比穿透性角膜移植術(shù)后結果較好（P<0.001)。同樣行角膜內皮移植術(shù)，相比完成率較少的外科醫師（＜100例注冊的角膜移植術(shù)），有經(jīng)驗的外科醫師（100例注冊的角膜移植術(shù)）術(shù)后移植成活率較高（P＜0.001）。
幾位專(zhuān)家聲稱(chēng)，相比從前，澳大利亞角膜移植術(shù)的實(shí)施越來(lái)越多，尤其是前部深板層角膜移植術(shù)和角膜內皮移植術(shù)。前部深板層角膜移植術(shù)和角膜內皮移植術(shù)的移植物成活率與穿透性角膜移植術(shù)相比較差。早期很多角膜內皮移植術(shù)都是失敗的，但是對于外科醫師的學(xué)習曲線(xiàn)來(lái)說(shuō)，是必須經(jīng)歷的過(guò)程。
Coster DJ; Lowe MT; Keane MC; Williams KA
Ophthalmology. 2014; 121(5):979-87 (ISSN: 1549-4713)
Coster DJ等專(zhuān)家評析
這份報告在角膜界引起了軒然大波——或許也并不是軒然大波，但是至少是引起了漣漪。這幾乎已經(jīng)成為“事實(shí)”，即角膜后彈力層暴露的前部深板層角膜移植術(shù)后視力的預后效果一般與其他手術(shù)方式相比較結果基本一樣，但其移植角膜的存活率至少會(huì )與其他PK時(shí)間一樣長(cháng)（而且很可能會(huì )更長(cháng)）。有報道指出，角膜后彈力層非暴露的前部深板層角膜移植術(shù)與其他手術(shù)方式相比較，其術(shù)后的視力恢復情況會(huì )較差，但移植存活率不一樣。目前已知的 “非優(yōu)勢“視力結果和前部深板層角膜移植術(shù)中未經(jīng)證實(shí)的更長(cháng)期（更不用說(shuō)增加手術(shù)難度和時(shí)間）在小部分相關(guān)地前部深板層角膜移植術(shù)中被反映出來(lái)，這是和其他與適應癥相適應的手術(shù)方式相比較的結果。
EK的結果才是真正的沖擊。人們（包括外科醫師）都已投票。如果EK術(shù)后真的有嚴重的視力損傷和更大的移植失敗率，為什么大部分角膜上皮營(yíng)養不良和大濾泡性角膜病變還是會(huì )選擇EK？另外，對于內皮功能障礙來(lái)說(shuō)，這種越來(lái)越多的選擇EKs和越來(lái)越少的選擇PKs的趨勢僅僅只是增加了力量。
那么，為什么在本項研究的結果與大多數外科醫師（至少在美國是這樣，但我也相信世界各地并無(wú)例外）的表現之間會(huì )出現這么大的分離現象，更不用說(shuō)許多已經(jīng)發(fā)表的系列性展示EK優(yōu)于PK內皮病的案例？
Coster和他的同事們對此發(fā)表了一些觀(guān)點(diǎn)。一種觀(guān)點(diǎn)是大多數已發(fā)表的研究結果都是同一個(gè)EK外科醫師或一小部分有經(jīng)驗的外科醫師所發(fā)表的。這與現實(shí)有很大的不同，這反映在澳大利亞的移植物登記處登記處。他們也會(huì )懷疑“在澳大利亞外科醫師是否比其他地方的醫師遜色”，但他們“認為這是不可能的”。
對這個(gè)問(wèn)題我沒(méi)有更好的答案，但是可以考慮一些其他的因素。第一，澳大利亞角膜移植登記處是自愿登記的。他們沒(méi)有估計角膜登記處登記過(guò)的角膜數在澳大利亞實(shí)際實(shí)施的手術(shù)中所占的百分比。所以，盡管登記處的角膜數量很大，但是它們或許并沒(méi)有包含在所有角膜移植術(shù)或者所有外科醫師中。此外，還有最后一次的隨訪(fǎng)中收集到的視力數據。大多數人都認為PK手術(shù)后視力的恢復會(huì )需要很多年。事實(shí)上，這項研究中發(fā)現相比EKs患者，PKs患者需要更長(cháng)的隨訪(fǎng)期（EKs只是在研究的后半段開(kāi)始實(shí)行），這必然會(huì )影響到視力數據。PKs需要更長(cháng)隨訪(fǎng)期的同時(shí)也會(huì )增加排斥反應發(fā)生的時(shí)間。
不過(guò)，這項研究確實(shí)會(huì )讓我們停下來(lái)想一想，或許新的并不總是更好的。登記可以是非常強大的工具。美國眼科學(xué)學(xué)會(huì )花了大量經(jīng)費建立IRIS注冊系統，這一系統可以直接從電子健康記錄系統中提取數據，從方程中刪除不準確和間斷的巨大變量。希望未來(lái)的研究可以做出一個(gè)更好的捕捉結果，使我們能夠更好地評估長(cháng)期的角膜移植結果在現實(shí)中的情況。
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