國際眼科雜志：硬核白內障手術(shù)方式進(jìn)展
本文來(lái)自：中國眼科醫生
白內障為全球第一位的致盲性眼病,約占全球盲人病因的46%,隨著(zhù)我國老齡化人口的加劇,我國的白內障盲人每年新增40萬(wàn)。由于傳統觀(guān)念我國白內障患者往往待其完全成熟后才進(jìn)行治療,尤其是在中小城市和鄉村等衛生條件相對落后的地區,因此硬核白內障占了相當的比例。
根據Emery分級法,一般將核硬度為Ⅳ～Ⅴ級(包括Ⅳ級)的老年性白內障稱(chēng)為硬核白內障。硬核白內障由于自身的特點(diǎn),手術(shù)難度大,術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥多,術(shù)后效果不佳,一直困擾著(zhù)眼科醫學(xué)工作者。本文將最近幾年主流的以及最新的有關(guān)硬核白內障的手術(shù)方式演變、人工晶狀體等方面的現狀及進(jìn)展做一綜述。
1 硬核白內障手術(shù)切口分類(lèi)
硬核白內障和普通白內障的切口方式大致相同,其手術(shù)方式演變過(guò)程主要有:白內障囊內摘除術(shù)(ICCE)、現代白內障囊外摘除術(shù)(ECCE)、小切口非超聲乳化白內障手術(shù)、小切口白內障超聲乳化術(shù)(SICS)、微切口白內障超聲乳化術(shù)(MICS)。
1.1 硬核白內障囊外摘除術(shù)
1980年代出現的白內障囊外摘除術(shù)(ECCE)是將混濁的晶狀體核及皮質(zhì)摘除并保留晶狀體后囊膜,術(shù)中角膜緣弧形切口長(cháng)達9～11cm。這種手術(shù)方式組織損傷大、手術(shù)時(shí)間及愈合時(shí)間長(cháng)、角膜散光大、術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥多。由于術(shù)后后囊膜易發(fā)生混濁,因此還需行Nd:YAG激光治療后發(fā)性白內障,但很少發(fā)生后囊破裂?，F在這種手術(shù)方式已基本被現代改良的小切口非超聲乳化白內障手取代。
1.2 小切口非超聲乳化白內障手術(shù)
硬核白內障的小切口非超聲乳化手術(shù)是以現代囊外白內障摘除術(shù)為基礎,借鑒超聲乳化白內障吸除術(shù)的手術(shù)技巧而完成的,其手術(shù)切口較現代囊外摘除術(shù)縮小了近50%,達到5.5～6cm,有效的減輕了手術(shù)源性散光(SIA),并加快了術(shù)后視力的恢復。 簡(jiǎn)單、便捷、經(jīng)濟、手術(shù)時(shí)間短、手術(shù)效果好、適合于各級硬核白內障是其顯著(zhù)特點(diǎn),這種手術(shù)方式非常適合在基層防盲工作中推廣應用。但在手術(shù)過(guò)程中特別要注意一下幾點(diǎn):
(1)切口:距離角鞏膜緣2mm的反眉式弧形鞏膜隧道切口,密閉性能好,術(shù)中眼球的完整性保持較好,術(shù)后無(wú)需縫合,安全考慮術(shù)后也可縫合1針,但縫線(xiàn)禁忌太緊,術(shù)后散光可有效控制在1. 00～2. 00D之間。
(2)撕囊:硬核和大核出囊袋需要較大的環(huán)形撕囊,6～6.5mm以上較為合適。
(3)碎核、出核:水分離、水分層是關(guān)鍵,完全的囊膜下水分離,利于核的松動(dòng)、浮起以及皮質(zhì)的清除;充分的水分層使內核最小化。黏彈劑的使用很重要,硬核與角膜內皮間,與皮質(zhì)床間注入黏彈劑,注意黏彈劑要足量,可以保護角膜內皮和后囊膜,并有足夠的操作空間。
1.3 硬核白內障的小切口超聲乳化術(shù)
1960年代發(fā)明的超聲乳化技術(shù),使白內障手術(shù)得到了質(zhì)的飛躍。這種手術(shù)方式使手術(shù)切口縮小到3mm左右,借助推助器植入折疊型人工晶狀體(IOL),現在已成為主流的白內障手術(shù)方式,雖然切口小,術(shù)后視力恢復快,但對術(shù)者的手術(shù)技術(shù)要求較高,初學(xué)者易發(fā)生角膜內皮損傷甚至角膜失代償,能量和真空配合不當易導致后囊破裂,甚至會(huì )出現晶狀體核掉入玻璃體的嚴重并發(fā)癥。
1.4 硬核白內障微切口超聲乳化術(shù)
經(jīng)過(guò)多年的探索和創(chuàng )新,一種手術(shù)切口更小,安全性更高,術(shù)后切口并發(fā)癥更少的術(shù)式—MICS在臨床上得到了應用。臨床上一般將小于2.4mm的切口都歸為同軸微切口白內障手術(shù)范疇。微切口超聲乳化在術(shù)后視力恢復,角膜散光,內皮細胞丟失等方面有更多的優(yōu)越性。(1)安全:術(shù)中切口密閉性和前房穩定性高;(2)術(shù)后視力恢復快;(3)術(shù)源性散光小;(4)角膜內皮細胞丟失少;(5)并發(fā)癥少。
2 硬核白內障微切口超聲乳化手術(shù)方式
硬核白內障的微切口超聲乳化的難點(diǎn)在于:無(wú)紅光反射,少皮質(zhì)或無(wú)皮質(zhì),核大,核硬、核韌,超乳時(shí)間長(cháng),能量消耗大,并發(fā)癥多。其實(shí)關(guān)鍵難度點(diǎn)在于撕囊和碎核,為了解決碎核問(wèn)題,報道的很多碎核方式:分而治之法、原位碎核技術(shù)、切削翻轉法、劈裂翻轉法、改良攔截劈核法、高負壓劈核技術(shù)、扭動(dòng)模式等,各種方法各有各的優(yōu)缺點(diǎn),且每個(gè)手術(shù)醫生的習慣不同,思維方式不同,這些碎核方式不一定適合于每位醫生,從根本上說(shuō)硬核的碎核核心理念是:超聲能量和機械劈核的完美結合。
爆破模式與傳統的模式不同,其特點(diǎn)是瞬間高能量釋放,提高能量使用效率,減少無(wú)效能量。當進(jìn)入超聲乳化檔即釋放出設置的最高能量,而且只在超乳針頭完全被晶狀體核堵塞時(shí)才釋放能量。但每次爆破的時(shí)間極短,一般為40～60ms 。腳踏板線(xiàn)性控制堵塞爆破次數,超聲乳化檔起點(diǎn)處每隔2.5s自動(dòng)釋放一次爆破,隨著(zhù)腳踏向下,能量釋放的次數逐漸增加,腳踏控制剛到第三擋時(shí),爆破間隔時(shí)間為0.5～2.5s,當第三檔到底部時(shí),爆破將連在一起,能量變?yōu)槌掷m式。
另外,爆破模式中高負壓使核碎塊跟隨性好,數次短暫有效的爆破能量即可將乳化頭附近的核碎塊吃掉,提高了能量使用效率,減少了器械在眼內的操作,因而角膜內皮丟失率、術(shù)后早期角膜水腫發(fā)生率、眼內熱損傷均較低、促進(jìn)了術(shù)后視力功能早期恢復。
Kim等認為硬核白內障的微切口超聲乳化術(shù)可以取得普通切口超聲乳化術(shù)相同的安全性及手術(shù)效果,爆破模式比連續模式在實(shí)際能量和眼內組織損傷上更有優(yōu)勢。Ozkurt 等認為超聲乳化能量和術(shù)后并發(fā)癥呈正相關(guān),爆破模式相比連續模式在超聲能量上有更大的優(yōu)勢,也容易獲得較好的預期術(shù)后效果。
實(shí)際上,爆破模式在一定范圍內,可以降低超聲乳化術(shù)的能量和時(shí)間,術(shù)后并發(fā)癥也相對容易控制。但對于剛開(kāi)始超乳和手術(shù)技巧不是很嫻熟的醫生,需謹慎用爆破模式,因為其高負壓易造成前房不穩定甚至后囊破裂的嚴重后果,不僅如此,在廣大偏遠經(jīng)濟不發(fā)達的地區,超聲乳化還沒(méi)有完全普及。
因此,硬核白內障的微切口超聲乳化手術(shù)的實(shí)施還有很大的局限性,同時(shí),為了手術(shù)安全這一手術(shù)方式選擇的金標準,在有條件行硬核白內障的微切口超聲乳化手術(shù)但過(guò)程有困難時(shí),也不應該繼續超乳,而應該及時(shí)改為囊外摘除術(shù)。
3 微切口人工晶狀體
自1949-11英國醫生Ridley第一次向患者眼內植入自制的人工晶狀體起,隨著(zhù)生物材料學(xué)的發(fā)展以及制造工藝的完善,目前市面上適合于微切口手術(shù)的人工晶狀體只有以下幾種。
3.1 Acri. Smart 36A人工晶狀體
Acri. Smart 36A是德國Acri. Tec公司推出的可通過(guò)1. 4mm切口植入的新型非球面人工晶狀體,它是Acri. Smart 46S 球面人工晶狀體的標準對照晶狀體,兩者的區別只是在表面設計上不同(非等凸球面設計),A常數為118. 0,屈光度范圍0郾0～35.0D,光學(xué)部直徑5.5mm,總直徑11mm。
Acri. Smart36A的特點(diǎn):(1)采用直角方形邊緣設計,能減少后發(fā)性白內障的發(fā)生。(2)由含水量25%疏水丙烯酸酯材料制成,既保持了疏水材料的高度生物相容性,又具有親水材料在室溫下柔軟、易折疊、無(wú)折痕的特點(diǎn)。(3)一片式非超薄晶狀體設計,植入后其在囊袋內穩定性好,不會(huì )發(fā)生偏位和脫出。(4)術(shù)后相差小、對比敏感度好、而且可有效矯正散光。
3.2 AkreosMI60人工晶狀體
Akreos MI60是美國博士倫公司為能植入真正的1. 8mm切口,而設計的零像差非球面人工晶狀體。其特點(diǎn):(1)材料為含水量26%疏水型丙烯酸酯,光學(xué)部直徑為5.5～6.3mm;(2)360度后屏障以及全方位直角方邊設計;(3)保留球差提高景深;(4)零像差適合角膜過(guò)陡的患者。
3.3 AkreosAO人工晶狀體
Akreos AO是全球第一款零像差的非球面丙烯酸酯人工晶狀體。這一零像差設計提升了患者術(shù)后的視覺(jué)對比度,避免了術(shù)后高階像差的產(chǎn)生,并通過(guò)保留人眼的自然像差,提供了更好的視野深度、提高對比敏感度和眩光敏感度、提高視覺(jué)質(zhì)量。
3.4Tetraflex型人工晶狀體
由RobertKellan所設計的Tetraflex型可調節性后房型IOL結合了流行的平面直角設計, 是一片式親水性丙烯酸酯晶狀體,可運用1郾 7mm以上切口的超聲乳化技術(shù)。Tetraflex型可調節性后房型IOL的調節機制是利用玻璃體和睫狀肌這2種作用力。當需要看遠物時(shí):睫狀肌舒張,懸韌帶收縮,牽引囊袋,囊袋的擴張使IOL4個(gè)襻依自身彈性伸展,導致IOL光學(xué)部后移(焦點(diǎn)后移),遠處物像變清晰; 當需要看近物時(shí):通過(guò)反射弧使睫狀肌收縮,懸韌帶舒張,囊袋依自身彈性回縮,回縮力通過(guò)4個(gè)襻均勻傳遞到IOL關(guān)節,導致IOL光學(xué)部向前移位(焦點(diǎn)前移),近處物像變清晰。
4 展望
飛秒激光輔助的白內障手術(shù)是首先在飛秒激光系統下行前囊膜切開(kāi)和晶狀體核分割,然后行超聲乳化和IOL植入術(shù)。特點(diǎn):(1)激光乳化白內障吸除術(shù)相比超聲乳化白內障吸除術(shù)切口更小,最小可至1mm,所用的能量及產(chǎn)熱均比超聲能量少,組織損傷更小;(2)安全性、精確性、可預測性及有效性更高,其激光囊膜切除比手動(dòng)撕囊更接近預期的直徑,預計直徑和實(shí)際直徑的差異,兩種方法相差系數達到2.5倍;(3)術(shù)后恢復快,手術(shù)源性散光更低,并發(fā)癥少,且對角膜、虹膜、睫狀體、后囊膜及視網(wǎng)膜幾乎不造成損傷。
美國LensAR公司研制的飛秒激光系統已經(jīng)獲得FDA批準?？梢韵胂?在飛秒激光已經(jīng)完成白內障手術(shù)中較難的囊膜撕囊和晶狀體核粉碎之后,此時(shí)需要的僅僅是將晶狀體核碎片真空吸出就可以完成整個(gè)手術(shù),顯然是一件非常輕松愉快的事情。因此,在飛秒激光輔助的條件下,微切口硬核白內障超聲乳化術(shù)必將在臨床上得到更廣泛的應用。
編譯自：國際眼科雜志 2013年11月第13卷第11期
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