如何促進(jìn)術(shù)后眼表功能的恢復
——首都醫科大學(xué)附屬北京同仁醫院張豐菊教授專(zhuān)訪(fǎng)
干眼被廣泛認為是角膜屈光手術(shù)常見(jiàn)的危險因素和術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥。幾乎所有的患者都會(huì )在屈光手術(shù)后出現暫時(shí)的眼表癥狀。對于術(shù)前已存在干眼癥狀的患者，其在術(shù)后患眼表疾病的風(fēng)險更大，且癥狀更重。關(guān)于人工淚液對于促進(jìn)角膜屈光手術(shù)后眼表功能恢復的重要意義，我們請到首都醫科大學(xué)附屬北京同仁醫院張豐菊教授來(lái)悉心講解。
雖然角膜屈光手術(shù)是一項技術(shù)較成熟的微創(chuàng )操作，但也會(huì )對角膜上皮產(chǎn)生或多或少的損傷。其首要原因在于角膜神經(jīng)末梢損傷。屈光手術(shù)的術(shù)中操作影響了角膜神經(jīng)末梢，造成角膜知覺(jué)障礙，引起反射性淚液分泌異?；驕I膜功能受損，表現為術(shù)后角膜瞬目次數下降，導致眼表保護指數（OPI）下降。角膜本身非常敏感，遇到異物、微生物引起的病灶等會(huì )瞬目、反射性眨眼，但當角膜神經(jīng)末梢損傷后，患者角膜知覺(jué)障礙，對上述感應變遲鈍，導致眼表長(cháng)期暴露于外界環(huán)境而缺乏正常淚膜的保護，因而容易埋下感染的隱患。
其次，角膜形態(tài)改變。正常角膜是非球面的狀態(tài)，三層淚膜由最表面的脂質(zhì)層，中央的水液層，和最下方的黏蛋白層組成，黏蛋白的存在使得淚膜能與角膜上皮的微絨毛有機鑲嵌在一起。經(jīng)準分子激光切削后中央角膜呈凹面，這種角膜形態(tài)的變化會(huì )影響鑲嵌，黏蛋白無(wú)法吸附，導致淚膜破裂或無(wú)法形成。因此雖然淚液質(zhì)和量無(wú)變化，但淚膜穩定性有大幅下降。
最后，操作中負壓環(huán)對角膜表面黏蛋白、微絨毛、結膜表面杯狀細胞都有潛在物理?yè)p傷。
臨床上普遍開(kāi)展的眾多眼科手術(shù)，包括眼表、角膜屈光、白內障、眼底乃至眼眶病手術(shù)等，都對角膜有一定損傷，需予以保護和預防。角膜屈光手術(shù)制作角膜上皮瓣，白內障手術(shù)制作透明角膜切口，甚至眼內手術(shù)也對角膜有損傷。
因此，在術(shù)中進(jìn)行角膜切削時(shí)注意不能過(guò)多損傷角膜，切口對位完美有利于角膜神經(jīng)末梢的恢復，錯位則神經(jīng)修復相對緩慢。這些細節都是潛在的重要指標，與術(shù)后眼表功能的恢復息息相關(guān)。
角膜上皮作為防止損傷的第一道防線(xiàn)，其一大特點(diǎn)是損傷后再生能力強，一般術(shù)后24~72小時(shí)內會(huì )很快完成修復，但對于術(shù)前角膜上皮功能不佳的患者則恢復時(shí)間較長(cháng)。術(shù)前檢查即發(fā)現角膜上皮潛在損傷或基底膜功能不良的患者，術(shù)中可能出現角膜上皮剝脫。對于這類(lèi)患者，術(shù)后應當予以細心保護，在使用人工淚液和抗生素的基礎上，早期聯(lián)合應用促進(jìn)上皮修復的藥物，亦可考慮給患者應用治療性繃帶鏡。對于術(shù)后長(cháng)期愈合效果不佳者，其潛在感染風(fēng)險亦隨之增加。因此在臨床治療上要格外重視。
對于屈光術(shù)后早期有不同程度眼干主訴的患者，需要合理使用人工淚液和促進(jìn)角膜上皮修復的藥物。聚乙二醇滴眼液（思然）在臨床應用了較長(cháng)時(shí)間，張豐菊教授表示對此深有體會(huì )。由HP-guar通過(guò)硼酸鹽將人工淚液的兩種成分（聚乙二醇和丙二醇）網(wǎng)聚在一起：將其滴入結膜囊后，HP-guar和硼酸鹽之間的分子鍵會(huì )自然斷裂，此時(shí)HP-guar與聚乙二醇及丙二醇直接交聯(lián)，形成黏稠的網(wǎng)狀結構，達到在眼表涂布的效果，模擬黏蛋白層的功能，使得有效成分能夠更持久地維持在眼表，間接促進(jìn)眼表微循環(huán)，有助于改善干眼癥狀。
另一方面，臨床研究顯示，對于白內障和角膜屈光手術(shù)的患者，術(shù)后早期應用聚乙二醇滴眼液得到了較好的患者反饋，客觀(guān)數據顯示應用后BUT和瞬目后視力的清晰度都很好。聚乙二醇滴眼液獨有模擬眼表黏蛋白的特殊作用機制，這種復合型人工淚液中的HP-Guar 起到了橋梁作用，使其主體成分，即聚乙二醇和丙二醇很好地附著(zhù)在角膜表面，從而明顯增加其眼表滯留時(shí)間，更好地完成淚膜的結構和功能。相較于其他人工淚液，思然能顯著(zhù)延長(cháng)BUT時(shí)間，減少眼表淚液蒸發(fā)，有助于形成穩定的淚膜，促進(jìn)角膜上皮的修復，因此能為瞬目次數減少的屈光術(shù)后干眼患者提供更為持久和全面的保護。
張豐菊教授表示，角膜屈光手術(shù)患者一般術(shù)前佩戴隱形眼鏡時(shí)間較長(cháng)，本身就存在干眼表現，因此為了促進(jìn)術(shù)后的早期恢復，建議術(shù)前就應用聚乙二醇滴眼液。而對于白內障患者，因為多數患者年齡較大，內分泌激素水平下調，淚腺分泌功能下降，因此術(shù)前應用聚乙二醇滴眼液也有助于改善干眼癥狀。而術(shù)后早期合理使用上皮生長(cháng)因子（EGF和bEGF等）聯(lián)合人工淚液治療，促進(jìn)角膜上皮恢復和眼表淚膜功能重建，使眼表神經(jīng)系統的感覺(jué)和功能逐漸恢復，有助于減少術(shù)后并發(fā)癥。
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