近視視網(wǎng)膜脫落的防治
引言
坊間不時(shí)可以聽(tīng)到以下說(shuō)法：“近視人士不應玩過(guò)山車(chē)、笨豬跳（BungyJumping）”，雖說(shuō)近視并不是以上活動(dòng)的絕對禁忌癥，但這些說(shuō)法亦有一定道理，因為其實(shí)患上近視會(huì )增加視網(wǎng)膜并發(fā)癥出現的風(fēng)險，尤其是深近視（近視度數大于600度）或病態(tài)性近視（近視度數大于1000度）的患者，有研究顯示深近視患者發(fā)生視網(wǎng)膜穿孔/撕裂或者視網(wǎng)膜脫落的風(fēng)險是正常人的五倍。若患有近視，確實(shí)應該多加留意。
近視已經(jīng)演變成一個(gè)相當普遍的問(wèn)題，在亞洲人種中，深近視患者高達一成。深近視患者眼球長(cháng)度會(huì )比正常增加，而患者的視網(wǎng)膜和視網(wǎng)膜下方供給營(yíng)養的色素膜并不能隨著(zhù)眼球的拉長(cháng)而增長(cháng)，這樣就會(huì )令視網(wǎng)膜被拉伸、變薄以及變薄，由此衍生一系列視網(wǎng)膜并發(fā)癥，其中較常見(jiàn)的是某些部位在被拉的過(guò)薄的時(shí)候，視網(wǎng)膜出現穿孔或者撕裂，嚴重者可能會(huì )出現視網(wǎng)膜脫落。若能及早發(fā)現，發(fā)生視網(wǎng)膜脫落是可以預防的。有癥狀（主要癥狀包括飛蚊增多、出現閃光及視野缺損）的視網(wǎng)膜的撕裂/穿孔或視網(wǎng)膜脫落較易被察覺(jué)可以盡早治療，但有部份病例并沒(méi)有明顯的癥狀，又如何是好？筆者建議1. 有癥狀者應盡快就診； 2. 500度以上近視者應定期到眼科檢查；3.大于40歲人士亦應到眼科進(jìn)行全面評估及定期檢查。若能做到以上幾點(diǎn)，應能幫助及早發(fā)現問(wèn)題，預防視力損傷的發(fā)生。在本期內容中將為大家講解與近視相關(guān)的視網(wǎng)膜穿孔和視網(wǎng)膜脫落。
透過(guò)新一代的多點(diǎn)同步激光儀器 (Multi-spot Laser Machine)，可更有效地治療視網(wǎng)膜退化及裂縫，病人在接受治療時(shí)的痛楚也會(huì )減少。
視網(wǎng)膜穿孔/脫落的機會(huì )率？
近視眼睛的主要變化的是眼球的拉長(cháng)，正常人的眼球長(cháng)度約為24mm，深近視患者的眼球長(cháng)度一般超過(guò)26mm，部份極深近視的患者眼球長(cháng)度甚至可能超過(guò)30mm。當視網(wǎng)膜不能隨眼球增長(cháng)時(shí)，附著(zhù)點(diǎn)位置（即周邊視網(wǎng)膜）容易出現退化、變薄、撕裂或者穿孔。有研究表明，近視度數少于500度的患者中，0.015% 發(fā)生視網(wǎng)膜脫落，深近視患者的視網(wǎng)膜脫落發(fā)生率則升至0.07%。
為什么會(huì )發(fā)生？
高度近視眼由于眼球前后徑不斷伸長(cháng)，過(guò)長(cháng)的眼球常常造成視網(wǎng)膜、脈絡(luò )膜之間的循環(huán)障礙，供血不足，導致色素細胞的變性、萎縮。除眼底后極部形成片狀萎縮斑外，周邊部視網(wǎng)膜也常常發(fā)生變薄改變，比較常見(jiàn)的有格子樣（Lattice Degeneration）或色素變性等，變性區的視網(wǎng)膜非常薄，極易形成裂孔。再加上玻璃體液化、活力度增加，牽拉視網(wǎng)膜，同時(shí)水樣的玻璃體通過(guò)裂孔進(jìn)入視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層與色素上皮層之間積存，從而引起視網(wǎng)膜脫離（下圖）。
液體進(jìn)入位于上方的視網(wǎng)膜裂孔（綠色箭咀）后容易在重力作用下墜，因此位于上方的裂孔引起視網(wǎng)膜脫落的風(fēng)險更高。
癥狀和表現
周邊視網(wǎng)膜的變薄、穿孔可以沒(méi)有明顯癥狀，部份患者在患病初期完全沒(méi)有病徵，接受眼科檢查時(shí)才被確診患上裂孔性視網(wǎng)膜脫落。部份患者則可能會(huì )出現視網(wǎng)膜被牽拉的癥狀，即見(jiàn)到閃光、飛蚊增多等。眼內液體不斷進(jìn)入穿孔位置，慢慢積聚而使視網(wǎng)膜發(fā)生脫落，開(kāi)始時(shí)亦可能出現眼前黑影飄動(dòng)和閃光感，看東西變形，繼而患者視野中可能有某一方向有固定不動(dòng)的黑影擋住視線(xiàn)，黑影范圍逐漸擴大發(fā)生某一方向視野缺損。如病變牽涉到黃斑區，則視力會(huì )明顯下降，視網(wǎng)膜全脫離者視力可僅剩余光感或甚至失明。
治療
治療近視并發(fā)癥的原則是預防勝于治療、以及病向淺中醫。應盡量在視網(wǎng)膜發(fā)生脫落前對視網(wǎng)膜的變薄、穿孔、局部的小范圍脫落進(jìn)行激光治療，將威脅消滅在萌芽狀態(tài)，以免引起對視力的嚴重損傷。即使發(fā)生視網(wǎng)膜脫落，也應該盡快在未脫落范圍未涉及黃斑前盡快進(jìn)行手術(shù)治療。
一、激光治療：眼內激光凝（Laser Photocoagulation）治療主要應用于位置比較邊緣、范圍比較小的視網(wǎng)膜裂孔。手術(shù)步驟可以在門(mén)診完成，醫生使用特別的鏡頭放置在病人眼睛表面，在裂隙燈儀器下可以直接見(jiàn)到病變，此時(shí)使用氬激光（Argon Laser）對病變處作激光凝固，激光能量打在視網(wǎng)膜上，就如同燒焊一樣，使得視網(wǎng)膜與后方的色素層貼合，封閉裂孔，避免眼內液體進(jìn)入視網(wǎng)膜下方引起視網(wǎng)膜脫落（圖3a、b）。
圖3：a.通過(guò)特別的眼底鏡檢查可以見(jiàn)到周邊視網(wǎng)膜的格子樣變性（黑色箭咀）視網(wǎng)膜裂孔（藍色箭咀）b. 通過(guò)激光光凝可以幫助將視網(wǎng)膜穿孔及退化的部位封閉，預防出現嚴重并發(fā)癥。
二、手術(shù)治療：根據脫落的時(shí)間、范圍、位置、是否涉及黃斑及是否存在其他眼部并發(fā)情況等，治療視網(wǎng)膜脫落的手術(shù)可以分為玻璃體切割手術(shù)（Pars Plana Vitrectomy，簡(jiǎn)稱(chēng)PPV）和非玻璃體切割的視網(wǎng)膜脫落手術(shù)（Non-PPV RD Surgery）。
1. 非玻璃體切割手術(shù)：非玻璃體切割手術(shù)操作方法主要有：眼內注射空氣填充術(shù)（Pneumatic Retinopexy），視網(wǎng)膜冷凍手術(shù)（Cryotherapy），鞏膜扣壓術(shù)（Scleral Encircling &Buckling Surgery）以及結合多種方法的聯(lián)合手術(shù)。位于上方而且玻璃體健康的視網(wǎng)膜脫落可以先嘗試氣泡注射手術(shù)；而若視網(wǎng)膜下方積存液體較多，則需要通過(guò)穿刺將視網(wǎng)膜下方的液體放出，同時(shí)利用外加的頂壓力量（扣帶或者硅膠墊）將神經(jīng)上皮層和色素層重新貼合，同時(shí)可以結合冷凍的方法，通過(guò)產(chǎn)生疤痕反應，加強視網(wǎng)膜的貼合。
2. 玻璃體切割手術(shù)：若視網(wǎng)膜的撕裂位置在眼睛較后方，外部?jì)x器很難到達，而且如果病人玻璃體不健康，存在纖維膜牽拉或較嚴重出血等情況等，需要進(jìn)入眼內進(jìn)行操作，此時(shí)就需要考慮玻璃體切割手術(shù)。微創(chuàng )玻璃體手術(shù)使用顯微套管針直接穿刺進(jìn)入眼內，建立起手術(shù)所需要的通道，玻璃體切除術(shù)直接進(jìn)在眼內進(jìn)行，效果直接準確，目前已經(jīng)逐漸成為國際主流。
結語(yǔ)
近視患者發(fā)生視網(wǎng)膜穿孔或者脫落的風(fēng)險較一般人高，但患有近視并不等于要在生活中處處制肘，重要的是定期到眼科醫生處檢查，適當評估自身情況，及早發(fā)現問(wèn)題，及早治療，就能“趨吉避兇”，避免視力受到損傷。
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