白內障合并角膜散光的規范化診療
角膜散光是如今臨床上最常見(jiàn)的屈光問(wèn)題之一。角膜散光分為規則散光和不規則散光，規則散光又包含順規散光、逆規散光和斜軸散光。根據天津醫科大學(xué)眼科醫院的白內障門(mén)診患者調查顯示，角膜散光≥1.0D的患者約占到41％，角膜散光≥0.5D的患者占到73%。在老年患者中，尤其是白內障患者，逆規散光比順規散光更多見(jiàn)。散光可對患者的視覺(jué)質(zhì)量造成不同程度的影響，使患者視力下降，出現視疲勞、頭疼等癥狀，影響患者的工作和生活。所以，散光是一種疾病，對于角膜散光的患者需要矯正治療。近些年，隨著(zhù)科技的進(jìn)步以及人們生活質(zhì)量的提高，甚至對于小度數散光（0.5～1.0D）的矯正在臨床上也越來(lái)越受到重視，所以，愛(ài)爾康公司不僅有矯正中、高度角膜散光的IOL，還上市了AcrySof? Toric IOL T2，可為小度數散光患者提高裸眼視力，緩解視疲勞癥狀。在運用散光IOL進(jìn)行白內障患者散光矯正的過(guò)程中，醫師應當與患者充分溝通，詳細地向患者解釋角膜散光的危害及治療的益處，幫助患者作出最恰當的選擇。
Toric IOL長(cháng)期的旋轉穩定性對患者術(shù)后的視覺(jué)質(zhì)量至關(guān)重要。上個(gè)世紀九十年代，Toric IOL在臨床上大規模推廣的瓶頸有兩點(diǎn)：第一，早期的IOL均為硬晶狀體，手術(shù)切口大，因此，顯著(zhù)的術(shù)源性散光導致Toric IOL應用失??；第二，由于早期IOL材料的限制，旋轉穩定性差， 1°旋轉會(huì )降低IOL 3.3％的效果，旋轉越多效果越差，所以，不能保證旋轉穩定亦造成Toric IOL應用失敗。2005年，愛(ài)爾康的AcrySof? Toric IOL問(wèn)世，其良好的旋轉穩定性取決于其材料和獨特的設計。AcrySof? Toric IOL材料是疏水性丙烯酸酯，它的黏附性強，易于和囊膜黏附，其改良的L襻加大了與周邊囊膜的接觸面積，從而更加保障了了AcrySof?Toric IOL的旋轉穩定性。此外，微切口手術(shù)術(shù)源性散光小也保證了Toric IOL穩定的術(shù)后效果。10年的臨床觀(guān)察和使用，使得AcrySof? Toric IOL成為國際公認的通過(guò)白內障手術(shù)進(jìn)行散光矯正治療的最佳選擇，廣受醫師和患者的好評。
一臺完美的Toric IOL手術(shù)主要包括以下幾點(diǎn)：第一，選擇合適的患者。Toric IOL的最佳適應癥是角膜散光>0.5D，并且希望術(shù)后具有良好裸眼遠視力的白內障患者。第二，術(shù)前準確的生物學(xué)測量。IOL度數、型號以及散光軸位的準確性直接影響患者術(shù)后的效果。第三，精確的術(shù)前軸位標記。據文獻報道，8％左右的患者在坐位與臥位之間有10°以上的眼球旋轉，這樣的旋轉度將會(huì )影響IOL植入術(shù)后的效果，因此無(wú)論采用裂隙燈標記還是目測標記，都務(wù)必要做坐位標記。第四，完美的環(huán)形撕囊。撕囊的大小、居中性直接影響Toric IOL在眼內的有效位置以及術(shù)后的旋轉穩定性。第五，Toric IOL的調位。初學(xué)者應采用三步法調位，IOL植入囊袋后，第一步,順時(shí)針調整軸位至預定軸位欠15-20°；第二步,吸除前房和IOL后方的粘彈劑；第三步,將IOL的軸位調整到預定軸位。當然，有經(jīng)驗的醫師甚至可以一步到位。水密切口后，自側切口向后輕壓IOL，可使IOL襻完全伸展，光學(xué)部與后囊貼附，手術(shù)結束時(shí)應注意加深前房至眼壓正常。熟練把握以上關(guān)鍵環(huán)節, 手術(shù)醫師才能保證完成一臺完美的Toric IOL植入手術(shù)。
準確的術(shù)前生物測量是保證Toric IOL植入手術(shù)成功的關(guān)鍵，直接影響手術(shù)的成敗，所以，它占據了Toric IOL植入手術(shù)成功要點(diǎn)的重要位置。術(shù)前晶狀體的測量包括球鏡度數的測量以及柱鏡度數和軸位的測量，球鏡度數的測量與其它IOL的測量沒(méi)有區別，但應力求更加準確，尤其對于高度近視的患者。如果晶狀體的混濁較重，無(wú)法進(jìn)行光學(xué)測量，也可用A超反復測量。角膜曲率和散光軸位的測量尤其重要，可分別或聯(lián)合運用手動(dòng)角膜曲率、Lenstar、IOL Master、角膜地形圖、Pentacam等以及剛上市的VERIONTM數字導航系統來(lái)最終確定角膜散光大小及軸向，然后將目標屈光度輸入計算機軟件中，從而得到IOL的度數、型號和軸位。無(wú)論哪種設備，對淚膜都有很高的依賴(lài)性，所以盡量在其他可能損害淚膜的檢查之前完成測量。對于淚膜穩定性較差的患者，建議使用人工淚液，或者在第二天清晨淚膜狀態(tài)相對較好的情況下進(jìn)行生物測量，對于重度的干眼患者使用高端IOL要謹慎。
散光矯正手術(shù)的成功在于準確的術(shù)前生物測量、術(shù)前術(shù)中軸位標記以及最終的術(shù)中定位。愛(ài)爾康公司新上市的VERIONTM數字導航系統能夠更好地幫助醫師進(jìn)行散光的管理。首先，它能夠對角膜散光進(jìn)行精確的生物學(xué)測量，可以做IOL的選擇與測算（包括術(shù)源性散光的測算），以及對切口的位置（包括弧形切口）、Toric IOL軸位、型號進(jìn)行設計規劃。在手術(shù)過(guò)程中，它能夠幫助醫師進(jìn)行實(shí)時(shí)導航，為手術(shù)醫師實(shí)時(shí)引導手術(shù)切口位置及散光軸位。因為VERIONTM術(shù)前采集了患者的眼前節特征，并在術(shù)中利用這些地標性的特征進(jìn)行比對定位。所以，術(shù)前術(shù)中它可引導醫師進(jìn)行軸位的調整和對齊，醫師不再需要坐位的手工標記，提高了準確性，減少了手工標記的誤差。此外，它不僅能夠對散光軸位的確定進(jìn)行實(shí)時(shí)引導，還可以對IOL的居中性進(jìn)行引導。VERIONTM從全方位對散光進(jìn)行管理，讓Toric IOL植入手術(shù)更加精確、更加完美！
角膜散光對患者術(shù)后的視力有著(zhù)非常大的影響，嚴重的會(huì )引起患者視力下降、視物模糊、視疲勞、眩暈甚至頭痛，所以角膜散光的矯正是非常重要的。對于白內障患者合并有規則角膜散光，植入Toric IOL是一種理想的選擇。它不僅能夠解決患者的白內障問(wèn)題，同時(shí)還能夠矯正白內障患者的角膜散光，一箭雙雕，提高患者術(shù)后的視覺(jué)質(zhì)量，提高患者對遠視力的滿(mǎn)意度。一臺完美的Toric IOL手術(shù)不僅僅指的是5-10分鐘的手術(shù)臺操作，更重要的是術(shù)前的準備工作以及術(shù)后護理，例如術(shù)前的患者談話(huà)、術(shù)前的患者教育、準確的術(shù)前測量、正確的手術(shù)標記、長(cháng)期的術(shù)后隨訪(fǎng)等等，這些工作需要一個(gè)精銳的團隊（包括手術(shù)醫師、帶組醫師、做基礎工作的年輕醫師以及做生物測量所依賴(lài)的醫院特檢科）的完美配合，由團隊的成員精心合作完成。與普通IOL植入手術(shù)相比，這些高端的IOL植入手術(shù)更需要這樣專(zhuān)業(yè)的團隊。隨著(zhù)人們生活水平的提高以及科技水平的發(fā)展，人們不僅僅要看得見(jiàn)，而且要看的好，看的自然。以長(cháng)遠的眼光來(lái)看，人們對高端IOL的需求和接受度將會(huì )越來(lái)越高，術(shù)后隨訪(fǎng)效果的滿(mǎn)意度也越來(lái)越高。
眾所周知，白內障患者中存在著(zhù)各種各樣的屈光不正，73%有＞0.5D的術(shù)前角膜散光。在解決白內障的同時(shí)，對散光進(jìn)行矯正，對于這些患者來(lái)說(shuō)，是一舉兩得的幸事。對于散光的管理，AcrySof?Toric IOL具有以下優(yōu)勢：首先，AcrySof? Toric IOL安全性很高，術(shù)后并發(fā)癥少；其次，它具有良好的長(cháng)期旋轉穩定性，術(shù)后6個(gè)月與術(shù)后1天的軸位偏差絕大部分患者在4°±；同時(shí)，它的術(shù)后殘余散光與術(shù)前預測相比，沒(méi)有顯著(zhù)性差異，它可以明顯的提高患者遠視力的脫鏡率；它所提供的T2-T9柱鏡度數范圍，可矯正 0.5D到4.0D的角膜散光，基本涵蓋了輕、中、重度的角膜散光，對有角膜散光的白內障患者，是通過(guò)白內障手術(shù)提高遠視力的最佳選擇。
（來(lái)源：《國際眼科時(shí)訊》編輯部）
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